目前日期文章:201302 (13)

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從前日本罹患蛀牙或稱齲齒A bad[decayed, carious] tooth)病患比較多,但現病患中的監護者的醫學常識提升,因此年輕人的蛀牙有減少的傾向。但是牙周病及牙齒周圍齒肉炎,反而每年在增加。大約日本的小學生有一半以上罹患輕度的齒肉炎。目前進入企業的新員工中,健康的人僅有1成,有 8成的人有牙周病,有 1成已罹患中度或嚴重的牙周病。

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自體敏感性皮膚炎Autosensitization dermatitis)在皮膚科門診時,是很常見的皮膚病。所謂的濕疹皮膚炎群,其特徵是皮膚病可以擴散到全身。也就是有炎症症狀,具有非常嚴重的皮膚炎。發生時首先在皮膚某一部位發生稱原發疹,這就是敏感化的源頭,如果對原發疹沒有好好治療,由小型的疹子擴散到全身。這種擴散到全身稱為散發疹,如果能夠有原發疹,再加上散發疹,對診斷會有很大的幫助。

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日本已是全世界中的高齡化社會,但這不是意味著日本人的高齡者增加,壽命延長,而是高齡者的健康與從前有很大的不同。從前的日本平均壽命比較短,高齡者的人數也比較少,不僅老年人罹患慢性疾病,還有中風後遺症,背部彎曲,顯得特別虛弱的印象。但是現代的日本,已不像從前,可說做到老當益壯的地步。

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   失智症可分為二種症狀,一種是核心症狀,有記憶障礙、見當識障礙(失見當識)等,此類症狀一定會出現;另一種是周邊症狀不一定會出現的症狀,視病患的情形出現的症狀,如容易生氣、興奮,或者有幻想Fantasy、妄想Delusion等精神症狀,徘徊,不潔行為等。視其行動的症狀來使用藥物。國際上使用BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia),指的是失智症的行為與心理症狀。雖然BPSD大致和周邊症狀一致,但是BPSD不包括譫妄(delirium

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談到運動引起的傷害,不如說「故障」來得恰當。例如跳躍膝關節(Jumpers' Knee)所謂「跳躍者的膝痛」髂脛束摩擦症候群(Ilio-tibial Band Friction SyndromeRunner's Knee)。典型的症狀是活動時膝關節外側最突出處的局部疼痛、刺痛或灼熱痛跑步膝(Runners knee),如果把它分類,都是屬於使用過多症候群(Over use syndrome)。就是不停的練習運動,對運動員造成格外的負荷,終於在膝關節、腳底發生傷害的疾病。

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   藥物淋巴球刺激試驗(Drug lymphocyte stimulation testDLST)如果要鑑定引起疹子的藥物有DLST貼布測試Patch test,口服誘發試驗等,是在體外檢查(in vitro),其中DLST一定要做的檢查。

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帕金森氏症Parkinson's Disease)指的是有四種病徵:振戰、肌緊縮、不動或少動、姿勢反射障礙。通常是從顫抖開始發病,先從一邊開始發病,然後又有另一邊發病。
   除了運動症狀外,最近對於非運動症狀也開始引起注意。非運動症狀,主要以便秘為代表的自主神經障礙、精神症狀、睡眠障礙、嗅覺障礙等特殊器官的障
礙。其中發生頻率最高的是便秘,占帕金森氏症的90%的病患,病灶可能是在延髓迷走神經背側核的障礙。本神經除骨盆器官臟器以外的內臟器官都有神經分佈,調整內臟的功能,也就是增強消化道的功能。因為這個部位發生障礙後就會發生便秘。其它發生比較多的是頻尿,如果晚上,上3次廁所就定義為頻尿。還有一件重要的是嗅覺障礙,或快速動眼睡眠行為障礙REM sleep behavior disorderRBD睡眠行動異常症,會比運動症狀先出現。自己却沒有注意到非運動症狀,如果這個症狀能好好把握,可作為帕金森氏症的早期診斷。
   談到帕金森氏症引起的便秘與普通的便秘如何做鑑別診斷的問題,關於這個問題,目前還沒有很好的區別方法。如果年青人經常便秘,將來有一部份病患會轉變為帕金森氏症。目前的治療帕金森氏症便秘,還是使用一般的治療方法治療。先行症狀,有嗅覺症狀、快速動眼睡眠行為障礙、過度的睡意、不安、勃起障礙、易疲勞、失智症等。要注意,帕金森氏症也會發生憂鬱症及失智症。在帕金森氏症的病患會合併30%的憂鬱症。有一個特徵,就是有帕金森氏症有憂鬱的病患中,僅有1%的病患,知道自己罹患憂鬱症。發生障礙的部位有許多說法,最大的問題是在縫核(Raphe nucleus)Serotonin neuron的變性有關。
   一般的憂鬱症病患,本身沒有精神,沒有慾望,但是帕金森氏症合併的憂鬱症,並沒有這種情形發生,也因此發生自殺的情形也很少。
   談到帕金森氏症合併的憂鬱症的治療,最重要的是第三者的介入,也就是要好好聽病患的主訴。治療主要是使用非麥角多巴胺致效劑(Nonergot dopamine agonist)Pramipexole。如果帕金森氏症合併有嚴重的憂鬱症時,即使有治療帕金森氏症的專科醫師,仍然要專介到精神專科醫師處治療。
   其次談到帕金森氏症的失智症,目前有增加的情形。其原因是現在的藥物治療較從前進步,因此很多病患變成長壽,合併失智症也跟隨著增加。
 
   談到帕金森氏症的病理,由α-synucleinα所構成的(GCI; glial cytoplasmic inclusion)細胞內封入體,為(Lewy body)小體會累積下來。在Nucleus basalis of Meynert基底核也有α-synucleinα沈著,而Nucleus basalis of Meynert基底核與Acetylcholine有關,因此發生障礙就會發生失智症。談到Lewy body的失智症有幻覺與妄想的問題,通常多見於,治療中藥物的副作用,最多見的是幻視,而幻聽比較少出現。
   其次談到頻尿與睡眠障礙的治療,其發生原因為可能為中樞神經的自主神經障礙,引起尿意無法抑制為其重點。因此治療使用抗Choline藥物為第一選擇,也可使用三環系抗憂鬱藥物。
   談到帕金森氏症的病理,很少有睡眠障礙的情形發生。但是會發生睡眠中覺醒,以後就睡不著的情形比較多。因此使用的藥物應使用,作用時間較長的安眠藥,或者醒過來後使用,作用時間較短的安眠藥。
 
 

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暴食-厭食症的英文為Bulimarexia,一種食慾過盛與食慾不振交替發生的心理病。暴食日文稱為過食症(Bulimia),拒食症Anorexia nervosa)。因此過食症是攝食障礙(Anorexia nervosa的一種,分為過食症與拒食症。最初是以拒食症的型態發病,隨著時間轉變為過食症。
   在拒食症中有一種限制型,基本上不吃東西;但是經過半年甚至2年實在不能忍受飢餓,而開始虎吞狼一番,即排出型。這種排出型,看起來如過食症,其實心理上,有很強烈的希望瘦下來,暴食後會使用瀉劑使其腹瀉,或把食物吐出來。其後轉移到過食症,把大量的食物吃下後,使用瀉劑或嘔吐的方法把食物排出。然後,自然經過後變成過食症後也不會嘔吐,也不會腹瀉。因此病患何時接受診斷,其診斷的結果也會不一樣。
   談到臨床診斷,在臨床上常見的是過食症,數目最多的是拒食症的限制型,其次是暴食後的排出型。臨床上要把虎吞狼咽的排出型與過食的排出型要分辨有時會有困難。例如我們在看病時,眼前的病患,有無嘔吐,或者過食,有沒有消瘦,如果是女性,是不是有生理期,如此,大致可獲得診斷。
   拒食症基本上BMI17.5以下,有拒食症的限制型及暴食後的排出型,這時的女性無生理期。但是病患沒有忍受飢餓後,吃得過多,同時有排便時,體重會增加,女性開始有生理期。因此,過食症基本上有生理期的情形,而拒食症是沒有生理期的情形。
   此類病患有數年至10年的病史,在這期間會出現各期(Stage)的變化。因此這種攝食障礙有強烈的願望要瘦下去,同時對肥胖有恐怖的一種持續的病態。
   有人希望瘦的原因有幾種假說:其中一種是母子關係是最基本的因素,在心中不能滿足的部分,為了填補心中不能滿足的部分,使自己瘦小,希望引起母親的注意,或者以食物填補心中的不滿。其實要獲得母愛,單靠母親所造的食物是不能滿足心中的不滿。但是本病患吃得多,還是會嘔吐,或者使用瀉劑,使其腹瀉。這種情形之下會導致低血糖,而出現食慾。另外在過食症時,母親或周遭的人不關心病患,引起一種刺激,使得發生過食作用。
   談到治療,病患的攝食障礙,如要與治療連結在一起,在臨床上有時並不容易。通常病患來看診時,如否定病患的行為,很可能病患不會繼續來看診。首先要接納病患的意見,此點可能是診療的秘訣。如果病患來看診時,有過食,或者嘔吐,就告訴病患,那樣不行啊!這位病患下一次絕不會來看診。因為病患的心中已有強烈要瘦下去的願望以及有肥胖的恐怖,因此要把這些視為疾病。這時醫師向病患的講話要帶有同情心:「你想要瘦下去的心情,雖然是一種病,那會很辛苦」。或者「吃過後,還是不停的想吃,那會不舒服」。總之要認同病患辛苦。
   通常拒食症的病患又是限制型,因為是消瘦,合乎自己的想法,是故不會找醫師來看診。一旦開始進食,但自己控制不了,開始發生困難,始找醫師看診。也就是吃過後會想吐,這是一件很辛苦的事,這就是找醫師看診的動機。如果醫師否定此點,病患很少再來看診。因此病患與治療能夠持久,最好家屬也要來參加。
在這種情形通常母親最重要,要求母親管教不要太嚴格,稍為鬆一點,除了會引起危險的事,或者有生命危險的事,其它一概答應。醫師要製造這樣的環境是很重要的。
   母親的愛情飢餓感才是基本的攝食障礙,如果一旦病患發生攝食過多,其實也很辛苦。當發生嘔吐時,就會發生低血糖,這時病患有強烈要求攝食的慾望,當母親的就不能阻止吃東西。當病患吃得太多時,肚子會脹起來,病患會要求母親給予溫暖擁抱(Hug。如此下來經過15-20分鐘,有半數以上會改善。因此當病患要求母親給予溫暖擁抱時,當母親能夠予以協助,治療就會順利進行。
其它使用藥物,如SSRISelective Serotonin Reuptake InhibitorsFluvoxamine,有半數有效。如果能夠調整母子關係再投予藥物,效果會更有效。
 
 

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食道癌的手術可說難度很高,危險度也很高的外科手術,但是整個食道癌的手術的效果還是不斷的提高。從日本胸腔外科學會的問卷調查Questionnaire survey顯示,開刀後直接死亡,也就是開刀後30日以內死亡,大約是1.2%。但與食道癌住院治療的死亡率比較,稍為升高,大約在3%左右。這個數字與從前比較,好得太多。日本胃癌學會所提出的數據顯示,住院30日以內死亡的人數,有0.5-0.6%,比起食道癌的死亡率少一半。
   大腸癌的腹腔鏡手術與食道癌的內視鏡手術死亡數比較,相差懸殊,而胃癌與食道癌的死亡率比較,差一倍。換句話說在日本外科治療的死亡率比較,食道癌最高,其次是胃癌,最後是大腸癌。肝癌與胃癌的切除死亡率,約為0.7%。食道癌與胰臟頭部十二指腸切除的死亡率相當。
   其次談到逆流性食道炎GERD(Gastroesophageal Reflux Disease)原發性食道擴張症(Achalasia對內視鏡手術的現況。對GERD2種手術,Nissen ToupetAchalasia使用的手術方式是Heller-Dor,此類手術都是對該疾病的標準手術方式。任何一種都可以剖腹或使用腹腔鏡手術,目前日本使用腹腔鏡手術比較多。
   例如同樣是胸部外科學會的問卷調查,Achalasia手術88%為腹腔鏡手術。食道裂孔疝氣有67%為內視鏡手術,因此,現在日本的手術普遍使用腹腔鏡手術。
   經腹腔鏡手術後的Achalasia,治療效果很穩定,因此對Achalasia手術的適應症也改變。從前因為會發生食道擴張,因此想要使用藥物療法,避免開刀。但是現在如果確定診斷為Achalasia,就要早期考慮手術治療,如果手術治療太遲,反而會引起食道機能障礙,食道機能的預後也會不好,因此要早期手術。
   目前日本有一種Achalasia手術,不經腹腔,稱為POEMPeroral endoscopic myotomy)。研發出這種手術是有日本昭和大學井上晴洋教授,內視鏡是經口(Peroral)內視鏡(Endoscopic)肌層切開術(Myotomy)。做法就是內視鏡經口進去,至食道中部,將粘膜切開,將內視鏡推進食道壁內,進入肌層,將輪狀肌的內輪肌切開,切開至進入胃的部位。雖然這種新型的手術已做了200病例,尚未公認(Authorize,但也引起注意。
   其次談到食道癌根治手術的內視鏡手術的現況這種手術是在1990年代開始做,但技術上的困難,並不普及,直到2000年代才開始快速普及,現在頗多病例使用胸腔鏡下手術。例如在2009年日本胸腔外科學會的問卷調查,表淺的食道癌有34%,進行癌有17%,使用內視鏡手術,使用這種方法手術的病例,年年在增加。在日本做這種手術的醫師普遍認為,並不比開胸手術差,同時對預後也沒有不良影響。最大的好處就是傷口小,同時擴大視野,可做很細的手術,因此在日本做這種手術的人可能會越來越多。
   談到Stage~Ⅲ的食道癌,對化學療法施行時期,在手術前做2次化療後內視鏡手術比手術後做2次化療的效果好,目前認為手術前做2次化療後內視鏡手術為標準的治療。
   

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   新加坡在二次大戰初期,可以說是家喻戶曉的城市。日本偷襲珍珠港後不久,新加坡就被日軍攻陷。當時日本全國(包括台彎)大大地慶祝一番,記得那天我們小學生舉行遊行,一面遊行,一面呼口號「新加坡攻落」。遊行結束後,每人發下二個大饅頭,並放假一天。那種情景現在想起來,還歷歷在目。

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心房顫動(Atrial FibrillationAF)的發生,有多種原因引起,多數是隨年齡增長而發生的疾病。發病年齡因人而異,有人從70歲或 80歲發作,也有人從30歲或 40歲開始發作,因此平均是在50~60歲發作的情形比較多。

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糖尿病用藥Biguanide是使用得比較多的藥物,但是對高齡者是一種禁忌的藥物。Biguanide會引起嚴重的副作用,有乳酸中毒(lactic acidosis)最近雖然有發生,但數目不多。容易發生乳酸中毒的一種原因是包括高齡者,因肝腎及肺的機能低下,同時血中乳酸值容易升高,因此Biguanide對於老年人的糖尿病患是禁忌使用。

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   從前對肝硬化,總是認為非可逆性的變化,但是最近對病毒性肝炎的治療,已長足進步,對肝硬變的治療,並非像從前認為非可逆性,而是經治療後會保持良好的狀況,其中還有改善肝纖維化,因此對肝硬化的治療帶來了曙光。

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