目前日期文章:201307 (15)

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首先談到高密度脂蛋白膽固醇的代謝(High-density lipoprotein cholesterolHDL-C)。製造HDL蛋白主要為Apo蛋白A1的蛋白,與膽固醇及磷脂質,形成球狀而存在。會聚集在動脈硬化的病灶,HDL-C將膽固醇取出,並運到肝臟,形成膽汁酸後排出,也就是有防止動脈硬化的效果。當膽固醇被取出後,由LCAT酵素將膽固醇酯化作用(Esterification,後會累積到中心部位。希望累積的部分不要太多。在人類有膽固醇酯化作用轉送蛋白(Cholesterol ester transfer protein,簡稱為CEPT的蛋白。在人類的CEPT蛋白,含有VLDLIDLLDL ApoB的脂蛋白(Lipoprotein會輸送Cholesterol ester。這種帶有Cholesterol ester脂蛋白(Lipoprotein,最後會被肝臟的LDL受體吸收。當HDL把血管的膽固醇取出後將含有ApoB脂蛋白(Lipoprotein,最後回到肝臟。

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在脂質異常中非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)過高,引起注意的原因有2種因素。第1種原因,動脈硬化的促成因子,最重要的是LDL-C,要測定LDL-C有數種方法,測定結果,其數值會不一樣。因此使用計算的方法,也就是總膽固醇減去HDL-C,再減去1/5三酸甘油酯(TriglycerideTG,即得non-HDL-C。在使用這個計算公式Friedewald(TCHDL-CTG /5)時如果中性脂肪超過400mg/dl時,就不能使用Friedewald公式。第2原因就是最近新陳代謝症候群的病患在增加,此類病患普遍有三酸甘油酯升高的情形。如果三酸甘油酯升高,Remnantsmall denseLDL-C也會升高,這也是動脈硬化的促成因子。如果只注意LDL-C,可能會忽略Remnantsmall denseLDL-C,因此最近開始注意non-HDL-C

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首先要談的就是糖尿病患除了糖尿病以外還罹患其它疾病(Sick day),引起食慾不振的處理原則,以及如何控制血糖的問題。

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最近日本脂質代謝異常症的治療指針已修改過,其非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL Cholesterol)是總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇的數值。這個數值可作為預測動脈硬化的指標。從前認為勳脈硬化可能是低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein Cholesterol: LDL Cholesterol)引起,因此曾經想辦法降低LDL Cholesterol,或者事先要測定LDL Cholesterol的數值。但是要測定的一套工具(Kit)檢查結果,會有不同的結果出現,也就是檢查沒有辦法統一結果。後來想到除LDL Cholesterol外可能還有引起血管硬化的其它因素。如極低密度脂蛋白膽固醇(Very-low-density lipoproteinVLDL)或中密度脂蛋白(IDL)有共同侵患血管的嫌疑。其實日本在4年前使用Pravastatin,作第一次預防心臟血管疾病試驗時,就瞭解到,以非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL Cholesterol)比起低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein Cholesterol)為指標更有意義。而且以飲食的指標也是非高密度脂蛋白膽固醇較有參考價值。因此日本的指標,也修改為要使用非高密度脂蛋白膽固醇,作為治療血管硬化的指標。臨床醫師要使用時,先檢查總膽固醇,再減去高密度脂蛋白膽固醇,就是非高密度脂蛋白膽固醇。

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談到血脂肪異常的檢查,最重要的就在平常的狀況下接受檢查。不要因為要檢查,在1週前就開始過著與平時的生活不一樣。另外一種方法就是檢查前10~12小時不攝取食物,但水分可以攝取,如此的檢查結果比較正確。其中飲食對中性脂肪容易受到影響。如此檢查下來,其結果,才可以拿來作為生活習慣病的改善。

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談到要觀察脂蛋白Lipoprotein異常,基本的就是空腹時採血測定總膽固醇(Total cholesterol:TC)、HDL膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol) 三酸甘油酯(TriglycerideTG)使用Friedewald(TCHDL-CTG 1 /5) 其基準為HDL-C30mg/dl。由TCHDL-CTG5除掉再減TC- HDL-C。如此可以算出低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterolLDL-C),如果TG超過400mg/dl及飯後的採血都不能使用這個公式。如果不能使用Friedewald公式計算,也不能計算LDL-C時,可以使用non- HDL-C,也就是從TC減去LDL-Cnon- HDL-C,可作為LDL-C替代使用。

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   我們一行搭乘海洲租車公司的中型巴土,由林秉賢先生駕駛,於民國102(2013)622日下午425分抵達佛光山佛陀紀念館大門口。曾經來此參觀的人都異口同聲地說,參觀的範圍頗廣,參觀的文物相當豐富,而我們的時間就有一小時,只能走馬看花,沒有看到的,留待以後有機會再來參觀。

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日本膀胱癌Bladder cancer的罹患率,男性,每10萬人有10人罹患,女性只有男性的1/3。另一特點是包括日本,亞洲的膀胱癌的罹患率和死亡率比起歐美減少一半。日本的男性死亡率,大概每10萬人有3~4人,女性為其1/3,也就是歐美比起亞洲人,罹患膀胱癌增加一倍。上述情形,近20~30年並沒有任何改變。在泌尿道的癌症中,前列腺癌是比較常見的癌症,比起膀胱癌,2~3倍高於膀胱癌。但是死亡率,列腺癌比膀胱癌低一半。

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   通常小兒因貧血而來看診的可說很少。比較常見的情形是小兒因過敏而來醫院檢查。到了醫院檢查時發現血色素較低,因而發現有貧血。

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首先談到外耳的疾病,先要注意到有無疼痛,如果有疼痛,是局部或耳朵全部的疼痛;如果沒有疼痛,但有濕疹和有點癢,同時有一點流膿。通常耳朵發生疼痛最多見的是彌漫性的外耳道炎。在外耳的入口就變紅,有時會流膿,如果是疼痛局限在外耳,那就是局限性外耳道炎。外耳的外側部分為軟骨外耳道,靠近鼓膜的部分為骨部外耳道。排出耳垢的腺體或皮脂腺是位在軟骨部外側的外耳道。多數外耳道炎是從軟骨部周邊至骨部有炎症。外耳道合併有濕疹的情形也多見。

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我們一行於民國102(2013)622日上午11時,從豐原出發,搭乘海洲租車公司的中型巴土,有林秉賢先生駕駛。我們於下午2:05抵達鎮海安瀾天后宮,地址:台南市安南區媽祖宮一街136號。

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首先談到氣喘與環境的關係。非Atopy(有遺傳傾向的)型的人,對於塵蟎(Mites黴菌(mold等特殊的抗原不會起反應。但是仔細觀察,此類非Atopy型的人,對杉木花粉季節,也會打噴嚏和流鼻水,當家裡大掃除也會感覺不舒服。因此對此類病患曾做進一步的檢查,雖然屬於Atopy型病患,使用淋巴球刺激實驗,使用塵蟎刺激,使用彬木刺激,比起沒有氣喘的病患,對刺激的反應會升高,也就是IgE升高。因此皮膚試驗陰性,並不是對過敏原全不起反應。如果檢查結果是非過敏型,甚至非Atopy型的人,不能太重視過敏原的檢查,應要仔細觀察1年中如何使其惡化,瞭解後,再加以指導如何改善。

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首先談到看心電圖,診斷房室傳導阻滯(AtrioVentricular BlockA-V Block)。Ⅰ度表示PQ延長,表示房室之間的傳導有較長時間,但還有連結在一起。Ⅱ度雖然房室還有連結,但有時QRS會消失,也就是沒有心室的興奮。第三種情形,有完全的房室傳導阻滯,有P波及QRS波,但心房與心室的興奮完全獨立。在這種情形之下,很難分出Ⅱ度或Ⅲ度,因此,有人稱為高度的房室傳導阻滯。這就是要用心電圖來做診斷。

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談到譫妄最重要的就是有輕度的意識障礙。有輕度的意識水平低下,會出現異常的精神症狀,稱為譫妄(Delirium)。談到輕度的意識障礙,要把它描寫出來是有一點困難,可以這麼說,從意識清楚的狀態至意識水平降下來(Level down),叫病患時,眼睛可以張開,有輕度還想要睡的情形,在這種情況稱為譫妄。如果意識水平比上述的還要低下時,就不會出現症狀。在譫妄的意識水平,一定會出現幾種症狀:1.對外界的注意力降低。2.認知功能(Cognitive function)的變化,對時間、場所、地點及人物的認知發生障礙,對有目的的行為沒有辦法實行的障礙。想法沒有辦法集中,語無倫次,語言變慢,即有語言障礙,因而出現誤解、錯覺、幻覺、妄想。3.記憶與學習的障礙。 4.失眠,但白天很想睡覺,也就是發生睡眠與覺醒的節奏(Rhythm)不協調。還有不安、焦躁感、恐怖、抑憂鬱、有時會有易怒、安樂感(Euphoria)。5.相反的無感情,也就是感情障礙。6.感情障礙,也就是活動量增加,病患顯得不穩定,或者活動量降低,反應變得遲鈍。總之,本疾患發生多種的臨床症狀。

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2013 6 30日清晨5時我照例騎腳踏車到豐原中正公園打太極拳,快到中正公園的上坡路段,一不小心,就摔下來,感覺左側股骨有點疼痛和麻麻的,站不起來。不得不坐在路旁。這時有一位住在附近的中年婦人騎車經過,看到我坐在那裡動彈不得,便停車問明原因後就拿出手機叫119,把我送到署立豐原醫院掛急診就醫,在此,本人非常感謝這位善心的中年婦人。

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