阿水

 小兒的背部出現，有水皰環繞，可要懷疑有帶狀皰疹。通常罹患水痘後，會有水痘帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus : VZV）潛伏在神經節，經過幾年後，就會出現帶狀皰疹。但小兒並沒有罹患水痘過去病史，這又要如何解釋。

日本每年罹患流行性感冒（Influenza）有1,000萬人被感染，其中小兒占多數。通常簡稱為流感。在同一時期，除流感以外，還有傳染性胃腸炎(Transmissible Gastroenteritis：TGE)、呼吸道融合病毒(Respiratory Syncytial Virus；RS)感染、還有人類間質性肺炎病毒 （ Human metapneumovirus）等各種病毒會流行，其中流感可能是最多的一種。這時學校就會宣佈停止上課，為了防止流感流行及續發感染。如果太早宣佈停止上課，可能會影響學童的學業，此點可能要看情形宣佈。

 甲真菌病（ Tinea unguium）就是我們俗稱的香港腳（足癬），是指腳被黴菌感染的意思。

疥癬 （Scabies）的原因為感染人疥蟎（ Sarcoptes scabiei），這種蟎寄生於皮膚，從蟲卵轉變為幼蟲需3~5日，其後從幼蟲轉變為成蟲。當成蟲交配後，雌蟲進入皮膚角質層上挖掘隧道，並產卵，雄蟲隨即死亡。在此隧道一有卵、糞便，加上成蟲的刺激，發生皮膚發癢及出現皮膚症狀。

  談到免疫重建發炎症候群（Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS）因愛滋病患者（Aids victims）的CD4陽性T淋巴球降低時，經有效的抗人類免疫缺乏病毒（Human immunodeficiency virus：HIV）治療後，出現機會性感染（Opportunistic infection）及各種疾病出現，而提出的一種概念。

 一氧化氮（NO）是從血管內皮產生，可以促使血管擴張作用，對身體可說有益。

談到心臟衰竭，為何會發生右側有胸水，或者右肺發生肺水腫的病例。

談到炎症性腸疾病的糞便移植法，炎症性腸疾病有許多種，能做糞便移植法為潰瘍性大腸炎。病患要先登記（Entry），其中為輕度和中度的潰瘍性大腸炎做糞便移植。克隆氏症（ Crohn's disease: CD）為嚴重腸炎，不易治療，因此，不再本研究範圍內。

 臨床醫師檢查頸動脈有斑塊（Plaque），最常使用的為頸動脈超音波（Echo）檢查。這種檢查非常簡單，同時可檢查大血管，臨床醫師都可做的檢查。

    如果檢查出來有頸動脈斑塊，病患會較注意，同時也願意配合治療。

很多病患來到大醫院檢查，通常帶有頸動脈斑塊超音波檢查圖像。病患很擔心頸動脈斑塊，這時要注意2點，一點為狹窄率（Stenosis rate），另一點為斑塊

的性質。如果狹窄率超過50%以上，應要早期介紹到專科醫師治療，如果超過70%以上，那就要緊急送醫治療。另一點要注意斑塊的性質，軟的或者是硬的，或者形成潰瘍的斑塊，還有一種為會動的斑塊，即活動斑塊（Mobile plaqu），這種斑塊危險性很大，這方面要好好檢查。

    談到第一預防，在專科醫師間還有爭論，但對危險性比較高的斑塊。通常還是使用抗血小板劑。如果中度以上狹窄，在專科醫師的檢查會注意短暫性腦缺血發作（Transient Ischemic Attack：TIA）及過去病史，有無腦缺血的症狀，都要注意。如果病患有TIA，或一過性黑內障（ Fugax amaurosis），如有上述病患，即使症狀輕度，還是要轉介到專科醫師治療。

    談到頸動脈超音波檢查，狹窄率，有時上次檢查和現在檢查，會有不同，這個與檢查技術及儀器有關。可以檢查不會發生誤差的計算方法。使用多普勒（ Doppler）超音波檢查，觀察狹窄率，那個部位為境界，同時多普勒的強度不同，多少會影響影像。最嚴重狹窄率，血流速度會超過200，其血管徑狹窄率超過70%以上。

    有關狹窄率，多少會變動，這是其中一點，另一點發生部位不同，有時，也不易看清楚。如頸動脈球部，直後的內頸動脈的近位側，結果並不是會流到內側，而是流到外側。如果能夠，多2次檢查，會發現斑塊的厚度不同有關。因此，有時單靠多普勒檢查還是不夠。這種原因，與血管的分支部位的高低及方向有關，與血管的鈣化也有關，這種情況下，除做多普勒檢查外導要做MRI或使用顯影劑，做CT檢查。

 談到小兒氣喘的診斷，並不是某種數據到了某種程度，就可診斷，而要從症狀（陣發性喘鳴、咳嗽、反覆發生呼氣延長的呼吸困難），或臨床所見（理學所見、可逆性氣流阻塞），加以判斷。有一部分小兒，使用呼吸機能檢查，以確認氣流阻塞。

    低年齡的小兒不易使用呼吸機能檢查，要做客觀的評估也會發生困難。

    談到小兒氣喘的注意事項，如有陣發性喘鳴與咳嗽，及反覆發生呼吸困難為小兒氣喘的定義，其中也有咳嗽為主要症狀。呼吸困難為自覺症狀，年少兒通常不會表達，但可以觀察，多呼吸、呼氣延長，或陷沒呼吸等用力呼吸的情形。

胸部聽診時可以聽到高調性呼氣性喘鳴，有時呼氣延長。不到5歲小兒，與5歲以後小兒症狀，會有些不同。不到5歲小兒，尤其嬰幼兒，呼吸急速，不易看出呼氣延長的情形。這時要注意，有無端坐呼吸（ Orthopnea）及陷沒呼吸（吸氣時胸部會凹陷下去），情緒不好等。

 Aspirin引起的氣喘一般屬於不耐症（Intolerance），可以否定過敏及免疫學的機轉。這種情形，頭一次使用本劑的人也會發生，在後天的，中年婦女容易發生。解熱鎮痛劑全部發生症狀為Aspirin引起的氣喘的特徵。解熱鎮痛劑為環氧合酶(Cyclooxygenase)，即阻礙環氧合酶，使Prostaglandin E2：PGE2，前列腺素PGE2 減少，而爆發嚴重症狀。

  談到小兒氣喘的病態，會隨年齡而不同。據統計，小兒發生咻咻喘息聲，有一半會持續到3歲。總之，自古以來，小兒發生咻咻喘息聲，就是一個很大問題。如果3歲以前，做氣管炎的病理切片，以證明嗜伊紅球，也很困雜。

因此到3歲的喘鳴及3歲後的喘鳴，應分開來討論。

    3歲以前的小兒罹患感冒後容易發生喘鳴，其發生原因為氣管比較狹窄，尤其，男性較女性狹窄，因此，容易發生喘鳴。

    通常嬰兒很容易從異位性皮膚炎、食物通敏，再轉變為氣管過敏。這是已故馬場實教授所提倡過敏疾病的自然過程 （ Allergy march）。約有30%，轉變為小兒氣喘。異位性皮膚炎並不是全部轉變為氣喘，僅有一部分轉變為氣喘，其原因，現還是不清楚。但是以異位性皮膚炎為基礎，壁蝨經皮膚敏感化有關。

    從小學生診斷為氣喘，回顧其過去病史，有一半有過異位性皮膚炎，有一半沒有罹患異位性皮膚炎。

    有趣的是異位性皮膚炎，經食物過敏轉變為氣喘，也就是發生過敏疾病的自然過程 （ Allergy march）需要鼻病毒（Rhinovirus）和普通感冒病毒感染，轉變為氣喘有很大的關係。

    對於有異位性皮膚炎及食物過敏的小兒，1歲以後有鼻病毒感染，將來轉變為氣喘的危險性會升高。有了IgE抗體後，對於病毒的免疫反應會下降。如果有異位性皮膚炎及食物過敏，同時對壁蝨敏感，及IgE抗體存在，就會發生細胞產生干擾素低下，再加上鼻病毒，就不會引起，免疫反應，這也是引起氣喘的一種過程。也就是小兒存有許多途徑，可以引起氣喘，如此一來，診斷就會發生更加困難。

於2017年日本小兒過敏學會出版指引，尚未寫明，小兒氣喘的發生機轉。現在的看法：只要小兒看 3次病，如有明顯呼氣性喘鳴，就可診斷為臨床上的氣喘。

    日本的小兒科醫師，為何會想到小兒氣喘有上述問題，主要把小兒氣喘早日治好，以防止，將來變成，成人的氣喘。到了成人的氣喘，通常很難根治。這就是日本的小兒科過敏專科醫師治療小兒氣喘希望小兒時，就能根治，以免將來轉變為成人氣喘，一輩子受害。

    談到小兒氣喘的預後，日本並沒有長期研究小兒氣喘數據。在從澳洲於1960年代的研究，作長期追蹤研究，氣喘兒的預後都不是很好。如果是中度症狀，到了40歲後還有氣喘發作有70%；如果輕度症狀，到了40歲後還有氣喘發作有30~40%。那是50年前的研究，現醫學發達，預後應該會更好。也就是說，小兒氣喘，就要用現代醫藥，用心治療，就不會轉變為成人氣喘。那些從小兒持續到成人氣喘，通常在小兒期，沒有好好治療小兒氣喘有關。

    到了學童期，氣喘的診斷，就變得較容易。小兒氣喘的治療主要不要發生氣道重塑(Airway remodeling)困難，基本的治療，就是要吸入類固醇。

    馬場實教授提倡過敏疾病的自然過程（ Allergy march），其中有一句Zero 

Level 作戰，意思就是說，做任何治療都可以，只要不再發生運動誘發性氣喘，同時在2年之內不再發生氣喘的治療。這種治療，可以做到不再發生Subclinical inflamation的治療。如果能夠做到這樣的治療，氣喘就會緩解的報告。也就是說，使用類固醇也好，白三烯受體拮抗劑（Leukotriene receptor antagonist）也好，視病患的症狀使用藥物，使小兒氣喘控制住，將來成人後，就不再發生氣喘。

    小兒使用類固醇吸入療法，如果劑量過大，可能會影響小兒的生長發育。

但是如果使用小兒普通劑量，如500μg，應該不會出問題。類固醇吸入療法對小兒的使用，可能會有一點麻煩。因此，國外多使用白三烯受體拮抗劑，使嚴重氣喘病患減少很多。這方面還要有研究的統計資料。

    談到藥物的使用，吸入和口服，口服簡單得多，只要把藥物吞進去就有效。

現在對小兒氣喘的治療，可以從白三烯受體拮抗劑開始治療，如果效果不明顯，可以加上類固醇吸入療法。使用上述2種藥物，治療時，還要使用呼氣的NO鑑測，如果不再發生運動誘發試驗，症狀也減輕，就要開始類固醇吸入療法的滅量治療，然後慢慢停藥。

關鍵字：小兒氣喘的病態

談到氣喘的診斷，如果是成人或年長兒（Older children）來醫院檢查的情形比較多，會做各種檢查，包括呼吸機能檢查，都比較容易檢查，因此，診斷不會太困難。但是幼嬰兒會有氣管異物，氣管的畸形，要做鑑別診斷，有時會發生困難。即使病患做了鑑別診斷，是否氣喘，或一過性，類氣喘的支氣管炎時，實在很難判斷。這時可以使用氣喘預測指標(Asthma predictive index)除了日本全世界都在使用這個指標。具體來說，有3個大項目及3個小項目。

3個大項目：

1.父母有無罹患氣喘。

2.病患有無罹患異位性皮膚炎(Atopic dermatitis).。

3.做IgE檢查時，對於吸入性抗原.（如壁蝨、房塵、花粉等）會不會引起過敏。

3個小項目：

1.對食物抗原會不會敏感，如蛋或牛奶會不會引起過敏。

2.末梢血液檢查Eosinophile升高 4%以上。

3.跑步時會不會喘。

   如果大項目有1個以上，小項目有2個以上，第1次.喘鳴，有60% ，如果第2次喘鳴，有80%會轉變為氣喘。

   談到治療，小兒氣喘為過敏的氣喘多見，基本的就是避免過敏原的接觸，如壁蝨、房塵的接觸。最好的方法減少，棉被的壁蝨、房塵。刺激因子的代表為避免吸二手煙。其次為藥物治療，第一選擇藥物為白三烯受體拮抗劑（Leukotriene receptor antagonist），如果治療無效，再改換吸入類固製劑。

白三烯受體拮抗劑為口服藥物，有1日服用1次及1日服用2次的藥物。

1日服用1次的藥物，可以在就寢前服用。1~5歲，有4mg條狀物( Stick)，其中有藥粉，這種藥粉的味道還不錯，小兒都能接受。如果6歲以上服用咀嚼片（Chewable tablet），較高年齡服用錠劑。

    談到吸入類固醇，分為吸入液、氣霧劑 （Aerosol）、,粉末( Powder)，如果是年長兒，使用上述任何一種均能使用，如果1~2歲或以下的嬰兒，使用粉末可能會有困難。但可以使用吸入液，可以使用氣霧劑 （Aerosol）型態的間隔裝置（Spacer），就可使用，達治療效果。吸入次數有1日吸入1次及1日吸入2次。

    吸入類固醇，有的父母親會擔心的情形比較多，吸入類固醇有的會引起全身症狀及不會引起全身症狀。最重要為使用劑量的問題。如果能夠按日本指引的劑量使用，應該不會影響孩童的身高，還要是注意孩童的生長曲線。

    小兒的氣喘症狀，通常較輕，吸入類固醇2~3個月，氣管的炎症壓制住，以後可以慢慢減少劑量，最後停止用藥。但是氣喘病患較容易罹患感冒，因為本身有慢性氣管炎的關係。如果感冒後氣喘反覆發作，那就得每日吸入類固醇治療。

最近幾年使用間歇吸入法（Intermittent inhalation method）這是一種新的治療，

目前的研究顯示有效。如果氣喘小兒發生感冒，可預見不久將來，氣喘會惡化，即可使用間歇類固醇吸入法。

    從澳洲於1960年代的研究，作長期追蹤研究，氣喘兒的預後都不是很好。如果是中等度症狀，到了40歲後還有氣喘發作有70%；如果輕度症狀，到了40歲後還有氣喘發作有30~40%。

    上述統計是40~50年前，當時還不知道氣喘的發作與慢性氣管炎有關，現可以針對這方面治療，預後會比從前好。

    談到青春期病患，常會發生不按時服藥，而且順從性較低，因此，不易治療，通常為較嚴重的氣喘的情形比較多。

    對嚴重氣喘病患，尤其對小兒的過敏性氣喘病患，可以使用於分子標靶藥物治療，有Omalizumab，作用於抗IgE抗體，效果很好。

 談到鼻出血（Epistaxis）容易發生在鼻腔的營養血管，可分為內頸動脈系統與外頸動脈系統。鼻腔多數為外頸動脈系統供應營養，有一小部分在鼻腔上方有內頸動脈的分支供應營養。

    在鼻中隔前側有 Kiesselbach area ，即有黏膜微血管叢聚處，有8~9成的鼻出血，在 Kiesselbach area有破綻引起鼻出血。其餘2成在中隔深部，或中隔以外發生鼻出血，尤其後側蝶腭動脈（Sphenopalatine artery） 為蝶腭動脈的分支，因其破綻而出血。

日本報導，最近常有高齡者駕車發生車禍，是否與失智症（Dementia）有關。現對於75歲以上高齡者，做失智症的篩檢。對70歲以上高齡者要換駕照時，有規定要參加駕駛講習會。在參加駕駛講習會之前，要做失智症的篩檢，

日本稱為講習預備檢查。這種檢查可視為失智症機能檢查，於2009年道路交通法修改的時候，這種政策繼續實施到現在。全世界只有日本公安委員會，訂出這樣獨特的政策。

    在日本，當駕駛到了75歲後要換駕照，先到汽車講習所，接受講習預備檢查及高齡者講習。講習預備檢查要做簡單7分鐘篩檢（The seven minute screen）。雖然還有長谷川式或MMSE簡短智能測驗(Mini-Mental State Examination; MMSE)等失智症的篩檢，但7分鐘篩檢（The seven minute screen）可以在短時間集體做而且講習所教官也能做，可以說，一種簡單的檢查。

    美國及英國都把巴比妥類藥物（Barbiturates）及苯二氮平（Benzodiazepine）系統化合物，當著麻醉藥來管制。但日本並沒有這樣規定，因此使用得比較多。從世界的立場來觀察，好像使用得最多，其實比日本使用更多的先進國還是有。通常先進國，還是使用得比較多。

 山中伸彌發現了將成年細胞回復成胚胎狀態的方法，這種誘導而來的多功能性幹細胞（induced pluripotent stem cell：iPS）可能很快會取代胚胎幹細胞，開啟移植治療的曙光

  談到做大腸鏡檢查時，要色素散佈，這種色素為食用色素，稱為靛藍胭脂紅（ Indigocarmine ），作為病變境界明顯的對比法（Contrast）。例如有息肉時，使用對比法，可使範圍及境界更明顯，同時可以瞭解其性質。

食肉菌（ Flesh-eating bacteria）致病菌，主要為A群鏈球菌(Group A streptococcus：GAS)，血清型G群鏈球菌(Group G streptococcus：GGS)感染後發病。