阿水

  本文主要討論為3種：

日本戒菸的人有超過20%，但還沒有到零的程度，與中長期目標還有一段距離。日本的健保，自2006年開始，戒菸門診有付費。

談到緩和醫療（Palliative care），除癌症以外，其它會威脅到生命的疾病的病患及家屬時，按WHO的定義，不是後期病患，而是在早期病患就要做緩和醫療。從前對癌症病患，先做治療後，始選用緩和醫療。現在新的觀念，一開始，就要做癌症治療和緩和醫療。現代的癌症治療也相當進步，如分子標靶藥物治療及免疫有關的藥物治療，使治療延長時間，同時，緩和醫療也可以同時實施。如此一來，可以改善生活品質，同時病患也可做到自己喜歡的生活，此點很重要。

念珠菌症（Candidiasis）的菌種有幾十種，主要引起疾病的有8種。其中病原性最高為白色念珠菌(Candida albicans)。最近推出許多抗真菌劑，對白色念珠菌有效，但對其它念珠菌無效，也即有抗藥性的念珠菌在增加。目前感染皮膚的白色念珠菌的治療應是沒有問題。

 目前在臨床上，對於小兒蕁麻疹（Urticaria）並沒有一定的常規檢查。常做的檢查Ⅰ型過敏原檢查的Prick test，CAP-RAST的特異IgE抗體的測定，通常會做一般生化的檢查是有，並沒有一定要做這種檢查，也沒有被推薦要這樣做。通常視臨床的情形，決定做何種檢查，這是基本的原則。

談到社交焦慮症（Social Anxiety Disorder），就是與人接觸的時候，會感到焦慮或不安。例如與人共進午餐，在大眾面前講話或書寫文字，也就是被大眾看到時，會有焦慮或不安。因為如此，被他人認為，否定的評估，感覺很恥辱

    腰椎退行性疾病（Lumbar degeneration）多見於高齡病患，同時多見於女性。通常傷到椎間盤或支持骨骼的韌帶(ligament)鬆弛，有這種體質而引起的疾病，本疾病與勞動的關係不大。

    談到症狀，先是慢慢發生有輕度的疼痛，尤其提東西或腰部稍為動一下，就會腰部疼痛。如果本病進行時，常會發生腰痛，症狀如椎管狹窄（Spinal stenosis），病患走久或站久，屁股和腿部會有疼痛和麻麻的感覺。

談到腰椎退行性疾病，骨骼會發生有一定程度的磨損或掉失，其特徵為，輕輕動一下，就會發生腰痛或腳痛。

與椎間盤突出（Intervertebral hernia）比較，不管是安靜、坐姿、或躺下柱間盤疝氣都會有疼痛，但腰椎退行性疾病坐姿或躺下都不會發生疼痛。

如果腰椎退行性疾病繼續惡化下去，就會發生坐骨神經痛，按坐骨神經，從臀部至腳部痛下來為其特徵。因為如此，長時間走路就會不舒服，要走走停停，即所謂間歇性跛行（Intermittent claudication）。疼痛和麻痺也會從臀部向下移動。

這要與動脈性的疾病做鑑別診斷。因為發生間歇性跛行，也發生於未梢動脈性疾病，也就是發生於高齡者，因此，要確實做鑑別診斷。

談到治療，如果疼痛很嚴重時，首先要做日常生活指導。避免工作太累，避免腰部動得太厲害。

痛得厲害，那就要使用藥物療法。使用的為非類固醇消炎鎮痛劑(NSAIDs)或Acetaminophen。如果間歇性跛行嚴重病患，要使用，促進神經血流的藥物，如Prostaglanding E1製劑藥物，如果神經痛嚴重時，使用Pregabalin，為神經障礙性疼痛的治療藥。

初期本病患疼痛使用NSAIDs有效，但是到了間歇性跛行，NSAIDs可能會沒存效，可能要改用其它藥物。

雖然病患腰痛嚴重時，要靜養，但太重視靜養，腰部肌肉功能會掉下來，如果不是很疼痛時，可做改善腰痛的體操，或在游泳池的水中慢慢行走，以鍛煉腰部肌肉。視腰痛的程度，如果能走路，還是腰走路。

雖然服用止痛藥後，疼痛有改善，這時要做適當運動是有必要，尤其是高齡者更需要適當活動一下。如果是肌力低下，或者有椎管狹窄病患，暫緩實施運動療法。

在腰椎退行性疾病中，合併有椎管狹窄的頻率相當高。

談到椎間盤突出，約有半數，在半年內會自癒，但是腰椎退行性疾病，如果症狀較嚴重，使用保守療法能改善的並不多，估計約有1/3可能會改善，其餘可能不變或惡化。

談到腰椎退行性疾病使用保守療法如果沒有效，就使用手術治療，分為2種：

1.如果輕度病患，後側切除骨頭的減壓手術。現在使用顯微內視鏡治療，傷口小，對病患的負擔也減輕很多。

2.如果比較嚴重病患，使用，金屬固定，本來這是大型手術，現進步到小切開低侵襲，這方面的技術相當進步。

    手術後普遍症狀改善，生活品質也改善。

    但有少數病患，手術後腰部更痛的情形，也是有。但日本有許多醫院對此類病患，手術時特別小心，現在這種情形在減少。

    腰椎退行性疾病的手術後效果比起椎間盤突出的效果差，主要是腰椎退行性疾病拖了幾年才要求手術的情形比較多，這時神經多少受到傷害，因此，手術後還有腳會發麻，但能走路，生活品質還有有改善。

關鍵字：腰椎退行性疾病

 開車開久了，總是會使腰部有重重的感覺。不僅如此，坐在辦公室長期打電腦。也會引起腰部不舒服。坐姿比站立，給腰部的負擔要大得多。例如彎腰提東西，僅有10公斤，給椎間盤的壓力可能會是40公斤，因此腰部可說身體中的弱點。

    身體上如果負重，固然身體會產生防禦作用，如腹肌和背肌發生收縮作用，標準說法，這個不是防禦作用，而近似防禦作用。

    如果肌肉變弱，腹部自然突出，發生腰椎前彎，骨盆前傾，如果稍為嚴重，會造成腰部負擔，同時發生惡性循環，因而腰部疼痛也發生。

    這時要如何保護腰部。隨著年齡的增加，背肌和腹肌力氣會降低，因而腰椎前彎，骨盆前傾超出生理範圍內擴大，因而發生腰痛，就會採取防禦措施。例如橫躺著，就會彎曲膝蓋，站立時就會彎曲一側膝蓋。

    基本上坐任何椅子都要坐得深入為基本條件，即人坐於桌前，椅子盡量前靠，挺胸. 頸部不前傾，腰靠椅。如此坐法，不會給腰部太大的壓力，而這種壓力，一部分有座椅來承擔。通常腰部為前彎，如果坐得舒服的坐椅會按人體工學而設計，可以坐得舒服，坐得久，稱為腰部支撐(lumbar support)。通常轎車座椅設計，坐下來時，腰椎前彎部分沒有空隙，整個腰部被包起來，也就是一部分座椅在支撐腰部。

    在日本製造的轎車，普遍適合日本人的座椅，但開車時難免要看前方，因而移動上半身，這就會造成失去腰部支撐的效果，因此開車前把座椅調整好，免得上半身不停移動。

  談到COPD的治原指引，提出6種管理目標：

談到輪狀病毒（Rotavirus）屬於呼腸孤病毒科（Reoviridae），是由respiratory enteric orphan virus各取其第一個字母而來。輪狀病毒為RNA病毒，經口感染後，主要引起胃腸炎。除胃腸炎，還會引起一部分腦炎。2~3歲病患中，住院最多的是輪狀病毒感染的急性胃腸炎。全世界的小兒在5歲以前，差不多，都會感染一次輪狀病毒。

日本自1956年以後，日本人就沒有發生過狂犬病。

 COPD的發生是抽菸或吸入有害物質引起的肺部炎症性疾病。肺部有好中球（Neutrophil）及巨噬細胞(Macrophage)過剩集中，使粘膜下腺肥大（Submucosal hypertrophy），容易咳痰。肺胞會被破壞，形成肺氣腫。從前為慢性支氣管炎或肺氣腫，近15年以來因抽菸，包括肺的炎症性疾病，稱為COPD。

    COPD在日本高齡化社會，成為重要的課題。COPD病患並不是抽菸幾年就會得COPD，而是抽菸30~40年後始罹患COPD。如果20歲，年輕人開始抽菸，等到50歲就會開始發病。日本於2001年做過流行病學調查研究，發現40歲以上，有8.6%罹患COPD。日本抽菸人口在減少，但老年人增加，COPD病患現在增加到700萬左右，近20年，可能還會繼續增加。

    日本COPD病患，接受檢查治療的，僅有9.4%，還不到1成。可以說，比起高血壓及糖尿病，被忽略的一種疾病。本病不能用抽血檢查或量血壓加以診斷。COPD要使用肺活量計（Spirometer ）檢查，比較麻煩的檢查，因此，檢查的病患不多。其原因為COPD病患有肺的炎症性疾病，不好操作檢查。

    因為肺部炎症性疾病，因此，能瞭解炎症性疾病，就好辦事。如果肺有好中球及巨噬細胞集中，如果照一張胸部X光線觀察，有高度的肺氣腫，可以看出，可能有某種程度的COPD。但正確診斷，是因為支氣管變細的疾病，要能診斷支氣管變細，才是最重要。因此，要讓病患含管子盡可能吸氣，然後用力吐出來，使用肺活量計（Spirometer ）檢查，以1秒中吐出的量來檢查。目前，日本接受這樣檢查的人不多，因為這樣，有許多病患沒有好好診斷出來的原因。

    日本東北地區的開業醫，僅有3~4成有肺活量計，因為這種檢查病患要用力吸氣和吐氣，有的病患做不來，而檢查失敗的情形也是會有，也因此，有的開業醫不再使用肺活量計的情形也有。

    其實肺活量計的使用，如同心電圖或X光儀器的使用，熟能生巧，因此專科醫院的技術人員操作，很熟練，有無COPD很快就可以檢查出來。因此，如果病患有抽菸的個人病史，加上父母罹患本病，而不安者，可以到專科醫院檢查。

    人類的氣管，從出生後至24歲，慢慢長大，但到了24歲後慢慢氣管就會開始變小 。肺年齡，就是表示幾歲，身高有多高，1秒鐘能吐出的氣有多少為正常，這就是肺年齡。如果是健康的人，肺年齡，會隨年齡減少1年，如果肺年齡，每年減少3歲，甚至5歲，那就會成肺此阻塞性障礙，有病變的進行。這種情形就會發生在有抽菸的病患，加速肺部病變，表示有抽菸感受性。

    此類病患在 10位抽菸病患中，有2位引起肺機能快速低下。這個原因主要是遺傳的因素，在香煙中含有害氣管成份，病患身上沒有足夠酵素把它消除，即基因有問題。另一方面，病患在小兒罹患肺炎或氣喘的病患，抽菸後，容易罹患COPD。這種，對香菸有感受性的病患，占日本人口的2成。如對香煙有感受性的病患，抽菸後肺機能很快就會掉下來，如果能在40歲，或50歲戒煙，就會回到普通健康人，加齡的肺機能低下。這種情況下越早戒煙越好。即使罹患COPD後戒煙還是有意義。

   COPD要早期診斷早期治療是最好，其實任何疾病都是如此。因為COPD病理變化最快速，是在最初10年。因此這時能夠戒煙或使用長效支氣管擴張劑治療，可使肺機能回到普通健康人，加齡的肺機能低下。如此病患到了70歲或80歲，照樣可以運動，更不必經常住院。雖然罹患COPD，戒煙後不能完全恢復正常，如果病患在1秒鐘能吐出的氣，為1,500cc，可能恢復1,800cc或 2,000cc的可能。如果是氣喘，可完全恢復正常。因此，COPD與氣喘比較會形容為不可逆性的病理變化。最近的研究顯示，藥物治療還是可以改善COPD。尤其病患有罹患糖尿病及高血壓，比起正常人更容易，得COPD。因此對於此類病患，可以使肺肺活量計（Spirometer ）檢查，在40歲以上病患，有25%會發現有COPD，因此要積極鼓勵病患做肺活量計檢查。

關鍵字：COPD的流行病學

COPD為Chronic Obstructive Pulmonary Disease的簡寫，譯為慢性阻塞性肺病，從前稱為肺氣腫或慢性支氣管炎的總稱。因為使用COPD，一般大眾不易瞭解本疾患。

    談到COPD的定義：長期抽菸，香煙含有害物質，長期吸入，導致肺的炎症性疾病。使用呼吸機能檢查，不能恢復正常功能的氣流阻塞。氣流阻塞為末梢氣管病變及氣腫病變，以各種比例發生，通常為進行性。臨床上，會慢慢，出現勞動時，呼吸困難及慢性咳嗽帶有痰為其特徵，有時也缺乏此等症狀情形也有。

    COPD的發生原因，主要為90%為抽菸有關，因為長期抽菸，也是生活習慣病的一種，也稱為香煙病。COPD的發生主要原因為抽菸有關，其餘與空氣污染有關，空氣污染有許多有害物質。

    如果COPD的病患被介紹來看病，專科醫師，在問診時，被問到抽菸病史，如果沒有，要考慮到氣喘的情形比較多。

    談到氣流阻塞，說得有一點過分，那不是解剖學上的阻塞，而是指的使用呼吸機能檢查，1秒率的低下。也就是COPD病患，不能很快吐出氣，即1秒率的低下的意思。

    談到氣流阻塞的原因，這是與香菸的煙有關，這種煙的粒徑很細，可以侵入未梢的氣管及肺胞 （Alveolus），引起局部的炎症。這時肺胞被破壞，發生氣腫性病變，肺發生過度膨脹。形成氣腫性病變，是從炎症細胞釋放出Elastase 等的Protase或活性氧，此等物質為氧化劑(Oxidant)，迼成肺的傷害。

    談到末梢氣管的病理變化，氣管壁的肥厚，粘液過度分沁，氣管內腔發生阻塞，如此，發生氣腫性病變及未梢氣管病變。

    談到肺過度膨脹的病理生理變化。COPD的肺胞被破壞，因此肺部擴張，另一特徵為，活動時，肺過度膨脹，迼成氣沒有吐完，又要開始吸氣，也就是發生氣體滯積（Airtrapping），這就是發生 ，活動時肺過度膨脹，勞動時發生呼吸困難。

    COPD病患經CT攝影後，影像會出現，在肺部上肺野可觀察到低吸收區域，稱為氣腫型的COPD，相反的，為非氣腫型的COPD。

談到COPD的病理變化繼續進行時，會發生換氣血流的不均等分佈，肺擴散能力的減少，發生低氧血症。如果COPD再惡化，會迼成換氣衰竭， 高碳酸血症（Hypercapnia），然後轉變為肺高血壓或心肺病（Cardiopulmonary disease）。

    COPD的病患在安定期，可能沒有症狀，但如果一旦罹患感冒，就會出現呼吸困難、咳嗽、有痰。如果症狀惡化時，要變更治療，或追加治療。這種情形最多見的為呼吸道感染、普通感冒、流行性感冒、支氣管炎等。

    如果導致COPD的惡化，會使呼吸機能降低，使得預後不良。

    雖然COPD為肺的炎症，也會影響全身，因此合併症也多見，例如骨質疏鬆症、肌少症(Sarcopenia)而發生骨骼肌機能障礙。與心臟血管的合併症多見，其它還有消化性潰瘍、抑憂鬱症、糖尿病的合併症也多見。

    還有COPD與氣喘重疊的情形也有，稱為ACOS( Asthma COPD Overlap Syndrom)，譯為氣喘慢性阻塞性肺疾病重疊症候群。這種病患占COPD的20~50%，如果氣喘經常發作，預後不良。

    常有COPD與氣喘重疊，在臨床上，要小心做鑑別診斷。

關鍵字：COPD的病態

 從統計資料顯示，接受治療的COPD病患約有20~30萬人。據推測日本COPD病患約有500~600萬人，或以上。正確被診斷出來的，約有1成左右，主要是高齡者。COPD沒有被診斷出來的還有很多病患。

    COPD常合併有很多合併症，例如高血壓、糖尿病、骨質疏鬆症，而高血壓、糖尿病、骨質疏鬆症的病患中，有很多合併有COPD。如果有許多疾病中合併有COPD，預後不良。一旦發現有隱藏的COPD病患，要早期治療，此點很重要。而且COPD病患，可能會有肺癌的發生，定期追蹤觀察也很重要。

    如果病患到了40歲以後還在抽菸，要懷疑可能會罹患COPD。

可參考COPD Fletcher之圖。Fletcher之圖為從前之圖，最近的研究為Lung Health Studay顯示，病患就要戒煙，肺機能檢查的1秒量，會減緩，不會繼續惡化，同時證明，早期Fletcher之圖是正確。在抽菸中可能在5~6個人為感受性，轉變為COPD。

  心臟瓣膜症(Valvular heart diseae) 的手術治療病患在增加，日本全國，1年做心臟瓣膜症的病患有2萬人以上。其中，尤其是大動脈瓣狹窄（Aortic stenosis：AS）與 二尖瓣（憎帽瓣）閉鎖不全（Mitral Insufficiency.：或mitral regurgitation：MR ）近10年顯著增加。動脈硬化的變性變化，因高齡化，引起AS。MR的增加因高血壓的病患在增加，再加上診斷技術的進步，同時心臟外科治療的進步，因此，有許多病患，被鼓勵去開刀有關。另一方面MR，因風濕熱引起的心臟病，因鏈球菌感染引起的心臟病，使用抗生素治療後，幾乎絕跡。

現在耳鼻喉科門診，老年人因長時間有慢性耳嗚 （Tinnitus ）的病患增加。此類病患來看診時，要注意重聽（ Hard of hearing）的症狀。尤其最近發作的耳嗚，也就是急性期發作的耳嗚，常有急性的感音重聽(Sensory-neural hearing loss)。急性感音重聽有幾種治療方法。

  COPD為Chronic Obstructive Pulmonary Disease，譯為慢性阻塞性肺病，從前稱為肺氣腫或慢性支氣管炎的總稱，病患為40歲以上，有抽菸的個人病史。

有一位43歲的男士，在健身房做運動後肌酸激酶( Creatine phosphokinase : CPK or CK)升高為9,255U/L，本文主要討論 CK。

病例：20歲女性，6年前，因罹患慢性蕁麻疹，醫師開給她處方為Celestamine

高尿酸血症 （Hyperuricemia）與痛風及尿道結石瞭解較深刻，其它方面自2000年在臨床上及基礎上開始著手研究。尤其2000年美國一種大型研究稱為工作場所健康研究( Worksite Studies)  尿酸越高，心臟血管疾病的意外事故發生率就會越高，這是從8,000人，追蹤觀察20年後所得的結果，也就是尿酸為心臟血管疾病的獨立危險因子。