阿水

  談到最近乳癌的手術，有部分切除，這是有乳房保存作用；或者乳房全部切除；保存乳頭的切除等幾種。手術方式視非浸潤癌、浸潤癌及乳房Paget病。

    談到手術方式，視乳癌在乳房內擴散情形。如果在乳房內，尤其是在乳腺內很少擴散，又能判斷，做部分切除，就可把乳癌完全切除掉，即可做乳房保存手術(Breast conserving surgery)。病患也希望做這樣的手術，同時在病理學上認為，如果能切除斷端，可使陰性化，則可做保存手術。

    非浸潤癌，即乳管內乳癌，不會轉移，但在乳管內侵犯範圍很廣，就是非浸潤癌，也不能做保存療法，非浸潤癌，視情況，有時還是要做乳房切除術。

    乳房的手術，視乳癌的種類及發生部位，同時乳癌對乳管至全部乳房浸潤，乳房的手術也會不樣。

    談到乳房保存的切除，是乳頭、乳輪、及皮膚保存，即切除乳癌病灶的手術，再合併做殘存乳房的放射治療。有乳頭、乳輪的保存及乳房全部切除的手術方式。美國女星（Angelina Jolie），預防乳癌，將乳房摘除的形式，將皮膚、乳頭、乳輪的保存，但其中的乳腺全部摘除。第2期再做乳房復健，再裝入使乳房擴張（ Expander）的軟體。在乳頭、乳輪沒有癌侵犯為先決條件，範圍比較廣，不適用於乳房保存術。也就是裝入乳房擴張的軟體於大胸肌下，可保持與對側乳房的美容性，再等6個月，形成口袋後再做乳房復健。這時開始裝填 Silicon製深植（Implant）或者植入自體組纖，例如背肌皮瓣或腹直肌皮瓣（Flap）做重建手術。或者使用DIEP(Deep Inferior Epigastric Perforator) Flap，從下腹部取下游離皮瓣，再與血管吻合的移植。Expander的移植，健保自2013年開始付費，因為不必自費，做這種手術的人，增加很多。

    多數乳房切除是由乳腺外科醫師負責，以後有整形外科（Plastic surgery）處理。也有植入Expander前，有乳腺外科醫師負責，多數情形乳房切除後有整形外科處理。

    談到手術後使用放射腺治療的情形，雖然在手術時，能夠把癌細胞全部切除，但在顯微鏡下還有可能殘存的癌細胞，這時就要使用放射線將癌細胞消滅。或者做乳房切除術，有淋巴腺癌細胞轉移時，即使沒有乳房，還是要做皮膚及皮下組織的癌細胞放射線照射。也就是要做局部的復發的預防。

    最近也在使用，重粒子線的有效性及安全性，尚無證據（Evidence）。

    談到癌細胞骨轉移或大腦轉移的放射線治療情形。若是骨轉移，尤其脊椎轉移或其它部位的轉移，可能會發生骨折的危險，或有可能出現，有神經壓迫的情形出現，預防性的做放射線治療。另外對於疼痛的治療，放射線也有效，有時也會做放射線治療。談到癌細胞大腦轉移的情形，因手術的有效性及安全性的適應症較嚴格，談到少數癌細胞轉移，多數使用伽瑪刀（Gamma knife）治療的情形比較多。這種情形，通常不會將大腦全部照射，而是使用伽瑪刀，重點照射，如果伽瑪刀照射，不理想，或轉移部分範圍較廣，有時也會做大腦全部照射。

    談到藥物療法，首先要檢查雌激素受體（Estrogen receptor）、黃體素受體（Progesterone receptor） 那一種是陽性，手術後預防再發，可做荷爾蒙的治療。如果HER2蛋白陽性，則手術後的補助療法及再發的預防，可使用抗HER2療法，健保認可的Trastuzumab使用1年。

    其它還有Paclitaxel、Taxane、Anthracycline等的化學療法劑，如何合併使用。

    如果檢查荷爾蒙受體陽性，單使用荷爾蒙治癒的情形，也是會有，如增殖能較低，核Grade較低，再發的可能性很低，單使用荷爾蒙療法就可以。如果再發的可能性很高的病患，例如檢查基因，有Luminal B type增殖能力很強類型，那就要合併化學療法。使用Paclitaxel、Taxane、Anthracycline等的化學療法劑，合併使用。

    談到三陰性乳癌（Triple negative breast cancer），即雌激素受體、黃體素受體及HER2均為陰性，這種病患占有20%，此類病患僅使用化學療法就能防止癌症的再發。在三陰性乳癌病患中，也有預後良好，不易發生轉移的組織型，但只要被分類為三陰性乳癌病患，僅使用化學療法即可。

    談到手術後，一旦癌症復發病例，手術後一般被認可使用的藥物有Anthracycline系、Cyclophosphamide、Fluorouracil、Taxane系藥物。對癌症病例，如果沒有在使用上述藥物，當然要使用上述藥物，如果已使用上述藥物，可選用Eribulin、Vinorelbine 、Gemcitabine或口服藥Fluorouracil 、Capecitabine或 Tegafur、Gimeracil、Oteracil calcium等配合劑。其它有血管新生阻礙劑，有Bevacizumab與Paclitaxel合併使用的情形也是會有。這種治療標的為HER2，任何乳癌都會有效。

    如果病患使用抗HER2療法，手術後補助療法，如果是復發及進行癌，使用

Pertuzumab，這時Trastuzumab與 docetaxel合併使用，或者與Gemcitabine 合併使用。使用T-DM1 ( Trastuzumab emtansine) 即Trastuzumab為抗癌劑，復發病例，可以照這個順序治療，有效而且治療乳癌也已進步很多。

關鍵字：乳癌治療

 病例：48歲男性，吸菸者（Smokers），每日吸菸20支，健康檢查時，白血球數11,000左右。

在日本做健康檢查時，如果白血球數超過11,000，那就要做炎症反應的檢查。檢查有血球像（ Hemogram）與C-反應蛋白(C-Reactive Protein :CRP) 。如果在日本做精密的健康檢查，可能會包括血球像及C-反應蛋白，但一般的健康檢查，可能不包括在內。

    如果有人因吸菸，健康檢查白血球數在1萬或1萬數千，血球像保持平衡（Balance）, CRP陰性，醫師可以告知，吸菸者與白血球數升高有關。

談到吸菸為甚麼會使白血球升高，這個問題，還是不是很清楚，可能是香煙包含4,000種化學物質，其中有數百種為有害物質，數十種為致癌物質，因此，身體的反應，首先可能就是白血球。如果吸菸的數量增加，白血球也會隨之增加。 雖然吸菸的人，在吸菸的時候，白血球會增加，如果睡覺時，不吸菸，白血球會不會降低的問題，因為沒有人做臨床研究，還不清楚。

對於骨質疏鬆症(Osteoporosis) 的治療藥物，目前增加很多，使得臨床醫師，有時不知選用那種藥物治療較有效。

    從骨質疏鬆症的病態（Pathogenicity）加以思考，如果骨的吸收亢進，同時會影響有維他命D有關與鈣的代謝障礙。因此，要使用抑制骨吸收的藥物，以Alendronate為代表的如雙磷酸鹽（Bisphosphonate）；最近推出的抗體製劑Denosumab（Prolia）；停經後使用於女性的SERM （Selective estrogen receptor modulator：選擇性雌激素受體調節物）， 如Raloxifene hydrochloride，從其中選擇1種使用。視病患，可以加上維他命D同時服用。這2種為治療骨質疏鬆症，選擇藥物基本的思考方法。

    目前抑制骨吸收藥物，至少有3種，再加上雙磷酸鹽（Bisphosphonate）有許多種類，再視情況來選擇。

    談到臨床醫師，如何使用簡單的方法判斷，骨吸收的情況。最簡單的就是骨吸收 Marker，可以抽血檢查，或者檢查尿液。最近另一種檢查，就是不受天候變化、飲食、腎功能等的影響，可以測定血清TRACP 5b （Tartrate-resistant acid phosphatase 5b），即可瞭解。

    從病態，藥物的使用方法如上述，加上病患各種條件，使用方法也會稍為不同，對高齡者，尤其在40歲年代～50歲年代的病患，要評估危險與有利，有時會有困難，除維他命D以外，其它治療骨質疏鬆症的藥物還是要小心使用。年青病患還是請專科醫師來處理，可能是會比較好。

    當初研發骨質疏鬆症的治療藥物，主要是為停經後的女性研發出來，對男性的治療效果及安全性，僅有少數有檢討。除了停經後的女性使用SERM外，其它使用於骨質疏鬆症的治療藥物，男女並沒有差別，男性也可以使用。

    談到骨質疏鬆症嚴重度，日本並沒有嚴重度的定義。參考WHO的診斷基準，有複數的椎體壓迫骨折病患，就認為嚴重。談到骨密度，日本臨床不太研究骨密度，通常以骨質密度檢查的用途：T Score在-4或-3.5以下嚴重時，稱為重度。

    其次談到預防骨折，視要預防那個部位的骨折，如果是嚴重骨密度低下的病患，要預防大腿骨近位部位骨折。在這種情形之下，能防止大腿骨骨折的藥物有：

Alendronate、Risedronate及抗體製劑、Denosumab（Prolia）等3種，嚴重病患，可作為候補之用。

    如果沒有發生椎體骨折，較年青病患，同時骨密度，並不是很低，預防背骨骨折，也就是預防大腿骨骨折的前提。如果椎體骨折能夠預防，有很多藥物可作為候補如Raloxifene hydrochloride、SERM、Ibandronate，另外在日本研發的維他命D3，即Eldecalcitol，可以防止椎體骨折。

    在骨質疏鬆症的治療藥，除維他命D、Estrogen、雙磷酸鹽（Bisphosphonate）使用得最多。而且，對預防骨折也有效，目前雙磷酸鹽是治療骨質疏鬆症的基本藥物。但長期使用雙磷酸鹽，可能會引起顎骨壞死，大腿骨非定型骨折的問題。同時本劑長期服用後，會累積在體內的藥物，因此，5年為1療程，再就視情形，要繼續服用，還是要停藥。

    談到顎骨壞死，因為本劑有抑制骨不會被溶解，因此，還是會有一點危險。顎骨壞死就是顎骨骨髓炎，不易治癒，因此，發生腐骨的現象，這種現象因為抑制骨代謝引起的一種危險。但是骨髓炎是一種細菌感染，如果使用本劑治療時，能夠保持口腔衛生，還是可以防止細菌感染。在使用雙磷酸鹽治療時，要先到牙科診所治療牙齒，然後開始使用雙磷酸鹽治療骨質疏鬆症。使用本劑還是有一個優點，可以防止誤嚥性肺炎。

    日本目前使用雙磷酸鹽治療骨質疏鬆症，有內服藥，注射劑，注射劑又有1 週注射1次，或1個月注射1次，效果都大同小異。考慮方便性，可以使用，服藥要有間隔，或者病患服用的藥物有多種，有時有必要減少藥物的種類，如有失智症的病患，可以到醫院定期注射。也就是視病患的方便性，來調整用藥的方法，如此，才能長期治療。如果病患有吞噬困難，Alendronate有 果凍（Jelly）製劑。或者病患怕打針，也可以服用果凍製劑。

    談到日本人比較熟識的維他命，最近研發的Eldecalcitol，單獨使用，有抑制骨折的效果。如果病患不好使用其它骨質疏鬆症的治療藥，同時症狀不嚴種時，可以單獨使用Eldecalcitol。

    另一種治療方法就是使用骨質疏鬆症治療藥物，再加上Eldecalcitol。其理由是，現在的高齡者，有很多缺乏維他命D，是有意義。

關鍵字：骨質疏鬆症治療藥物的使用方法

談到日本水痘的流行病學，水痘是小兒容易罹患的疾病，據推測，每年有100萬人罹患。最近推出疫苗後，病患減少，但小兒科醫師還是常常看到的疾病。

談到風疹（Rubella：German measles）為被風疹病毒感染後所罹患的疾病，臨床上有發熱、出疹、耳後淋巴結腫脹等3個特徵。風疹病毒會人感染人，從飛沫感染，感染上呼吸道感染，首先發生局部增殖，因此會有局部淋巴結腫大。從局部感染至病毒血症，就會發生發熱與出疹。出疹是從顏面擴及全身，不會融合在一起的小丘疹為典型。風疹較麻疹的臨床症狀輕微，有的還有不顯性感染。如果成人罹患風疹，有容易得關節炎的報告。有少數病患罹患風疹後，發生腦炎或血小板減少性紫斑症。

 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症（Middle East respiratory syndrome coronavirus 簡稱MERS-CoV）。MERS是在2012年 9月在沙烏地阿拉伯發現的病毒。被感染本病毒後，會發生肺炎的症狀，本疾患近3年，在阿拉伯半島的城市散發性的發生。通常到中東旅行回國後，或者由中東到其它國家旅行後發病，始被發現。發病後僅數例被感染而已，沒有波及很多人。

  談到日本HCV（C型肝炎：Hepatitis C virus）抗體檢查陽性病例的診斷順序。當病患抽血檢查，顯示有HCV抗體檢查陽性病例，表示有C型肝炎感染的抗體。這是與B型肝炎不同之處。要注意的是，如果HCV抗體陽性，不一定有病毒在體內，因為有時病患使用干擾素治療後，病毒已排除掉；或者，病患罹患C型肝炎後，病毒被排除掉，HCV抗體也會呈現陽性。如果要進一步瞭解，還要做其它檢查。

    一般健康檢查，通常使用HCV抗體檢查，比起HCV-RNA檢查要便宜很多。如果要知道體內還有沒有C型肝炎病毒，那就要做HCV-RNA檢查。因此，在日本健康檢查後HCV抗體檢查陽性，都會跑到診所請教醫師，體內還有沒有殘留病毒的問題。

    如果HCV抗體檢查陽性，同時轉氨酶（ Transaminase）異常時，大部分的情形，體內還有C型肝炎病毒。如果HCV抗體檢查陽性，轉氨酶為正常，可能有一半的人有病毒，一半的人沒有病毒的可能性比較大。

    如果從HCV抗體的力價來探討，也與有無C型肝炎病毒有關，但也不能只做如此檢查而已。HCV抗體的檢查有好幾種，各有各的界限（Cutoff）， 也就是這以下為陰性，如果近乎這個界限為近弱陽性，實際情形C型肝炎病毒不在體內的情形較多見。如果HCV抗體高力價時，很可能現在正在感染C型肝炎。

如果想要更詳細的情形，那就要進一步做HCV-RNA檢查，如果HCV-RNA檢查，為陽性，那就要轉介到肝臟專科醫師。如果同時能檢查那一種C型肝炎的亞型（Subtype）， 如此，對治療較有幫助。

    日本人罹患1型、2型的多見，現在的分類有1型、2型、3型。1型使用干擾素治療無效的多見。現在有口服藥物，治療比從前進步很多，可說已經沒有對C型肝炎治療沒有效的藥物。通常使用干擾素以外的藥物治療，約有90~95%以上有效。但是如果，罹患C型肝炎已進行很久的病患，要檢查HCV抗體陽性，HCV-RNA檢查陽性，其它還要做生化學的檢查及血液檢查。如果病患是高齡者，如60~70歲以上，很可能會有肝硬化，甚至有肝癌，都要好好檢查。

    目前所使用的治療藥有：副作用較多的注射用長效型的干擾素(pegylated interferon (IFN) alfa、口服藥雷巴威林(Ribavirin) 、DDA(Directly Acting Antivirals)。治療時干擾素與口服藥合併使用的情形也是會有。或者幾種DDA合起來使用的情形也是會有。

    基本的視HCV的基因型（Genotype），來組合藥物如何治療。但是病毒的多寡，關係不大，對治療還是基因型較重要。

    目前日本對C型肝炎多數情形下不使用干擾素治療，因為有口服藥可以治療有關。干擾素治療會有以下的副作用，如發熱、食欲不振、憂鬱症、掉頭髮，而且還要注射，經常要跑到醫院注射。治療通常開2週的藥物治療，2週抽血檢查1次，觀察治療效果，又因為幾乎無副作用，可能會成為口服藥為主流的治療。

    這樣的治療，從醫療經濟學的觀點加以探討，可說效率很高的治療，如此，可以防止肝硬化及肝癌。如果不使用干擾素而使用其它藥物治療，藥費同樣高昂，如Harvoni 1顆藥價一要8萬日圓以上，但有效，比起不治療轉變為肝癌，醫療經濟學的觀點來說，還是花得來。而且日本的健保還有補助，對一般病患的負擔不算很重，值得推薦使用。

關鍵字：HCV抗體檢查陽性病例的診斷順序

 談到日本預防接種（Vaccination），在2008年以前能接種的疫苗有限，從國際觀點來說是日本疫苗缺口（Vaccin gap）。但自從2008年以後，很多疫苗從國外引進，如Hib vaccine（Haemophilus influenzae type B vaccine）、 輪狀病毒疫苗(Rotavirus vaccine) 、人類乳頭狀病毒疫苗（Human Papillomavirus (HPV)Vaccines）、不活動性小兒麻痺疫苗(Inactivated polio vaccine) 、四種混合疫苗等，新的疫苗不斷引進，因此，日本疫苗缺口現已消失。

    談到能接種的疫苗在增加，而疫苗在規定時間要接種完畢，因此，不能每支疫苗按規定時間接種。現改為同時接種，但要每支疫苗分開接種部位，才有效率，否則會來不及。剛開始同時接種疫苗，有人擔心會發生副作用，後來日本小兒科醫學會大力鼓吹，疫苗同時接種是安全，經4年後，一般大眾才漸漸能接受。

    國際上，疫苗都是同時接種，同時接種，效果並不會降低，副作用幾乎也沒有增加。接種後確實如此，大家才慢慢習慣下來。

    談到疫苗有皮下注射與肌肉注射。在1970年代，對上呼吸道感染的病患，使用退熱劑與鎮痛劑混合，做肌肉注射，注射到大腿四頭肌，結果有的病人發生大腿四頭肌的萎縮。當時日本統計，有3700病例。因此，疫苗注射，儘可能避免肌肉注射，而要做皮下注射，這是日本的獨特方法。但是有的疫苗非肌肉注射不可，這是日本非接受不可的。

    例如最近引進肌肉注射人類乳頭狀病毒疫苗及腦膜炎疫苗，僅能肌肉注射。日本小兒醫學會提出正確肌肉注射的方法，詳細情形可以查網站；日本小兒醫學會首頁(Home page)。

    談到疫苗的話題，雖然注射疫苗有效，但是注射後該疾病會減少，不久又升高，如百日咳，這種情形尤其在歐美為為中心在增加。三種混合疫苗注射後，該疾病慢慢會下降，經過10年後，又會再發病的報告。在國外，有許多國家，注射百日咳疫苗10年後，還要加強1次百日咳疫苗的加強注射(Booster vaccine) 。因為，有的疫苗不是長期有效，現在醫界還在討論這個議題，日本對百日咳疫苗，可能會成為重要的疫苗。

    現成為很大問題的就是，人類乳頭狀病毒疫苗（Human Papillomavirus (HPV)Vaccines），經接種2個月後停止接種，因為接種過的人，曾發生疼痛及運動障礙。現正在研究，如何處理，此類問題，尚未有結論。在國外還在繼續接種，因此，有前癌病變病患有滅少的報告。日本應早日解決這個問題。

    其次為2011年流行的風疹（Rubella：German measles）

主要是20~40歲年代的年青人，未接種疫苗，因而發生流行。而這次流行，造成40例先天性風疹症候群的嬰兒出生。日本計畫在2020撲滅風疹，應早一點實施計畫。

    對新生兒及早期嬰兒，實施疫苗接種，抗體不易升高，同時母親的抗體，會影響胎兒，為了保護胎兒，孕婦應接種疫苗，在母體會產生移行抗體，因此，會保護胎兒的繭 （Cocoon）戰略在國外推行。就是孕婦在懷孕中期及後期要接種疫苗注射。如百日咳及流行性感冒疫苗。除此之外，現正研發中，引起支氣管炎的RS病毒疫苗及引起敗血症的B群鏈球菌疫苗。研發這種疫苗的目的就是能夠接種懷孕中期及後期的孕婦，將來能保護嬰兒。

關鍵字：日本預防接種最近的話題

    有一位開業醫師提出惡夢障礙病患，內容如下：

    病例，女性，40多歲，因罹患憂鬱狀態（Depression status），服用SSRI(（Selective serotonin reuptake inhibitors :選擇性血清素回收抑制劑），即使用Paroxicetin治療憂鬱狀態，憂鬱狀態的症狀有減輕，但會做惡夢，導致中止睡眠，做惡夢的內容為被猛獸追，或與猛獸戰鬥，醒後還會有點恐懼，同時，感覺很疲勞。如果再睡時，會繼續做同樣的惡夢。

有下列3種問題:

1.如何對症治療，包括藥物治療。

2.如果使用1. 的治療，會不會使憂鬱狀態惡化。

3.將來會不會轉變為，路易體失智症（Dementia with Lewy bodies）。

    請一位大學教授解答如下：

    首先來複習一下做夢的生理學，與Rem睡眠（Rem sleep）的關係很大。

，即快速眼動睡眠(Rapid Eye Movement sleep)。

當一個人在REM睡眠時，測試腦波，並請其清醒，問他發現甚麼？有80%以上

的人有做夢。除這個睡眠階段，如微睡，或者熟睡，即Non rem sleep的情形之下，很少會做夢。

    如果REM睡眠與做夢的關係，進一步加以探討。REM睡眠時，大腦還是有很小的活動，等於近乎覺醒（ Awaken）的程度。如同搭乘電車時，想睡的情況。只要稍為有聲音，就會醒過來，不會持續很久。

    在REM睡眠時，有聲音振動鼓膜，但聽小骨（Ossicle）肌鬆弛，因此，鼓膜的振動不會傳導到內耳，本來一過性的微睡，因REM睡眠時，會變成安定，持續一段時間。

    我們會在夢中有動或者在運動的體驗，這時大腦會發出運動指令，但是在脊髓，如同離合器(Clutch)被切斷，也就是大腦的指令不會到達脊髓。因此，雖有過鮮明的體驗，但並不會因大腦有活動，而醒過來的情形發生，這就是REM睡眠的特徵。

    睡眠時身體可以休息，大腦會有某種程度的休息，在這休息的時候，會出現REM睡眠，這時精神上的體驗，就是夢。這種情況，對生存來說，應該是有利的。因為人類也是動物的一種，隨時會有敵人來攻擊，那就會發生危險。再加上睡眠時，環境在變化，睡眠時對環境的變化一點沒有感覺，那也不好。例如發生地震，在搖晃，不醒也不行。

    大腦完全休息是在Non REM睡眠時，在這種情況下，通常不會做夢。另一方面，這時身體並沒有完全休息。在REM睡眠時，大腦的運動指令，不會到達肌肉，只有呼吸肌及動眼的肌肉可以到達。這時大腦在動，肌肉在休息，也就是大腦與肌肉在輪流休息，如此，對人類的安全性較高。

    其次談到做惡夢，就是對生命有危險，如何避免，或如何逃走等情形比較多。

從貓的動物實驗得知，當貓在REM睡眠時，離合器(Clutch)有效時，行動時，不會出現夢，當腦幹的離合器(Clutch)結構，被破壞時，貓會出現REM睡眠時，會出現，閉著眼睛，姿勢如同撲上某種東西，或者要對抗某種動物的姿勢。由此，動物在白天，如有困難的地方，如何處理的問題，就是會在夢中練習這種動作的可能。因此，我們飼養的貓，如果遭遇外敵，忽然間，會有對抗的姿勢出現，或者悠哉過日子的貓，忽然間會從高處掉下來，會有回避的行為出現，與其說，那是貓對動作有記憶，不如說，REM睡眠時每晚不斷鍛煉有關。

   因此，做惡夢，在夢中並不是最基本的。小兒做惡夢有90%，非常的多，但慢慢長大成人，惡夢就會減少。成人每月有惡夢的經驗，大概在6%。

    惡夢除有生理因素外，其它的藥物也會引起，如多巴胺促進劑（Dopamine agonist）或 Parkinson's disease所使用的藥物，都可以引起惡夢。其它要通過腦血管障壁（Blood–brain barrier (BBB)）的藥物，如β阻斷劑，也可以增加惡夢。下列藥物不能作為治療藥物，Anfetaminas 、 Cocaine等刺激性的藥物，另外抗憂鬱藥，戒煙補助藥物都可能引起惡夢。

    另外抑制REM睡眠的Benzothiazepine藥物，或者非Benzothiazepine藥物的安眠藥，或長期大量喝酒，突然中止，會發生反跳現象，REM睡眠也會增加惡夢。

    本病例罹患憂鬱症，因而服用SSRI而引起的惡夢可能性會有，因此，要詳細詢問病患，何時使用SSRI，何時增加劑量，何時出現惡夢，可能都會有關係。

    另外，睡前有沒有喝酒，還有，有沒有不規則服用短效性的安眠藥都要確認一下。

    談到如何處理，主要是針對發生原因，也就是服用何種藥物。另一種，會發生頻率很高的睡眠障礙與無呼吸症候群也有關，這種情形在REM睡眠時間容易發生，一面在做夢，一面發生呼吸困難的情形，這種情形把它當著惡夢。

    另外REM睡眠行動障礙時，必會發生惡夢，這種情形多發生在高齡者的睡迷糊（Sleep confused action），在REM睡眠中，離合器(Clutch)結構，沒有發揮效果，做夢變成行動，為睡眠合併症狀。本病患，並沒有，睡迷糊行動（Sleep confused action），如果考慮Paroxicetin為原因，但憂鬱症治療可說有效，為了使其以後安定，投予時間，不要在晚上，而改為早上，如此晚上的影響會減少。

    談到REM睡眠行動障礙時，會出現睡迷糊行動（Sleep confused action）與惡夢都有關，  Clonazepam可以代替安眠業使用。

    談到路易體失智症在發病初期，會有睡迷糊行動及惡夢，也就是呈現REM睡眠行動障礙，本疾患在腦幹發生變生，導致REM睡眠的離合器(Clutch)結構被破壞，這時，不必太擔心有惡夢。如果使用MRI檢查，並沒有發現腦幹有問題，要考慮年齡與性別的關係。因此，宜向病患解釋，有惡夢，不必太擔心路易體失智症。

關鍵字：談惡夢

日本對麻疹（Measles）的預防有一段很長的歷史。從1978年（昭和53年）開始，對小兒的定期預防接種， 2006年6月（平成18年 6月），改為要接種2次的麻疹預防注射。

首先發現病患罹患尿道感染時，如何處理的問題。基本上要檢查致病菌，然後使用，有效的抗菌藥，這是基本原則。但是檢查致病菌，並不是馬上有結果，因此，可以先做經驗的治療（Empiric therapy），先觀察治療的效果。再與檢查結果比較，如果有效，致病菌就是檢查的結果。如果治療時，費較長時間，要考慮細菌有抗藥性的問題，要選有效的抗生素。

    當藥物進入體內後，檢查時，細菌不再繁殖，檢查結果會發生偽陰性，但膀胱，還是有細菌存在。

    細菌檢查結果，如果有2種藥物以上都有效，該如何注意的問題。如果是單純的膀胱發炎(Acute uncomplicated cystitis)，選擇的藥物，要尿道移行濃度高的藥物才有效，但藥價不要太高。雖然在指引，Penicillin系口服藥，尤其推薦使用AMPC。但實際臨床醫師，因過敏的問題，不敢隨便使用的情形比較多。

    如果病患對Penicillin有過敏，就不能使用，可使用代替藥品，目前使用的是喹諾酮抗菌劑（ Quinolone antibacterials），可按規定，短期使用。雖然頭孢菌素(Cephalosporins)也可以使用，但效果就會比較差，還是要選用喹諾酮抗菌劑較好。

    對Penicillin有過敏，選用頭孢菌素，固然是好，但最近報告指出，喹諾酮抗藥性也在增加，如果治療單純膀胱炎，只要移行到膀胱的濃度足夠，還是會有效，因此，使用普通劑量還是可以使用。通常使用抗生素，雖然有抗藥性，但藥物的濃度足夠，也就是使用劑量稍為提高，也會意外有效。通常對單純膀胱炎的治療，使用常用劑量就會有效。

    治療尿道感染，治療時間，由5~7日即可。如果在這期間治療無效，也就是症狀沒有改善，細菌也沒有消除，那就要改換藥物，如果長期使用，會增長藥物的抗藥性。

    最近有許多老年人，送到養老院，有的還要包尿布。此類病患很多是有尿道感染，有不少治好後再發的也有，此類病患該如何治療的問題。在這種情況下要分清楚，有沒有確實感染，有感染與沒有感染，有感染就要治療。另外一點，養老院的管理也很重要，對包尿布老人，要保持乾淨。不要有一點細菌尿就要藥物治療，同時要注意有沒有臨床症狀及白血球的檢查也很重要。

    因為尿道感染，很容易產生抗藥性，不能隨便用藥治療。

關鍵字：單純性膀胱炎的治療

 談到幼兒肛門尖銳濕疣（Condylomata acuminate），發生於肛門或陰部，限於粘膜的皮膚病毒感染症。

病毒是屬於人類乳突病毒（Human papillomavirus：HPV），HPV 6型 、HPV 11型。感染途徑，以成人來說，發生性關係後感染。

發生的症狀，如同菜花（Cauliflower）或雞冠狀，有1~2mm疣狀突起，集結在一起，常發生於陰部或肛門周圍。每一個的顏色有白色、褐色，帶一點紅色的也有。比起一般的疣還要尖，顏色鮮明，而且較軟。

要與下列幾種病毒性疾病做鑑別診斷，如尋常性疣贅( Verruca vulgaris) 、扁平疣贅（Flat wart）及鮑溫樣丘疹病（Bowennoid papulosis）。如果是屬於鮑溫樣丘疹病，那是屬於成人的疾病。

談到成人的疣的治療，曾經，使用得最多的是液態氮治療 （ Liquid nitrogen therapy），或者使用電流燒灼，有時使用炭酸二氧化碳激光器（ Carbon dioxide laser） 。

 Imiquimod為外用藥，作為免疫調整藥，使用本劑健保給付。本來Imiquimod曾使用於日光角化症及顏面藥物，後來發現，也可使用於粘膜。但是塗在粘膜上，放太久可能會發生接觸性皮膚炎，因此，塗上6~8小時後就要把它洗淨。

經治療後多數治癒，不治療也會自然治癒。以後會不會再發，那要視配偶，如果配偶沒有治療，很可能再發。

    談到幼兒肛門尖銳濕疣，可說發生率很低。幼兒常發生的傳染性軟屬腫（Molluscum contagiosum:傳染性軟疣）發生率就很高。尖銳濕疣與傳染性軟疣的感染過程不一樣。

    談到幼兒肛門尖銳濕疣有家長帶來看診時，醫師該如何問診。首先詢問家長，有沒有人罹患尖銳濕疣？如果一開始就問起家長，有無性虐待（Sexual abuse）會有點失禮。先向家長提到幼兒肛門尖銳濕疣，因換尿布時家長的手指受到污染，而感染幼兒肛門，然後再慢慢提到性虐待的問題，也許，家長較容易接受。

    通常在托兒所也有可能，因工作人員手指不乾淨，因而感染，但很難證實。

    談到治療，可使用液態氮治療，因為會有疼痛，幼兒很難接受的情形比較多。最近使用成藥，商品名BESELNA CREAM5%，也就是剛才提到的，一般名稱Imiquimod。經驗上幼兒塗上後3小時要洗淨，每週塗3次，即星期一、三、五，有效，沒有發生任何副作用。

    到目前，皮膚科開業醫師，還未遇到幼兒再發病例。

關鍵字：幼兒肛門尖銳濕疣

 日本於2014年開始有A群β－鏈球菌感染症(Group A beta-hemolytic streptococcal infections)的流行，主要是兒童在流行，有時也會發生成人的感染。最常見的症狀為喉嚨痛及發熱，小兒有時也會發生腹痛。有時也會出現蕁麻疹的症狀，如有這種症狀出現，一定要檢查病患的喉嚨。喉嚨通常很紅，還要注意，周遭的人，有沒有鏈球菌感染。

    臨床上的症狀，有懷疑時，要做2種檢查：

1.使用迅速診斷Kit，即診斷試劑盒( Diagnostic kit)，檢查時間，約10~15分鐘就知道結果。

2.細菌培養檢查，這是最基本的檢查，即使病患服用抗生素後，還是容易檢查出來，如果上述2種都檢查，日本健保不給付。因此，初期診斷，宜使用迅速診斷Kit。如果病患服用抗生素，有懷疑，有反復感染時，還是要做細菌培養檢查較好。

    談到迅速診斷Kit的檢體如何取得的問題，主要使用喉嚨拭子(Throat Swab) 。

談到治療，主要使用Penicillin系抗生素治療10日。日本也有使用Cephem系抗生素，使用短期療法，也就是5~7日短期療法。

談到細菌抗藥性問題，目前全世界，都在使用Penicillin系治療A群β－鏈球菌感染，沒有抗藥性的問題。但是日本使用Macrolide系抗生素，有3成的抗藥性發生。 喹諾酮抗菌劑（ Quinolone antibacterials）使用於成人，如上呼吸道感染由鏈球菌引起，效果並不是很好，此點要注意。治療鏈球菌感染，還是Penicillin系效果最好，基本的就是內服藥。

談到鏈球菌感染引起合併症，最有名的就是類似風濕熱（Rheumatic fever）, 日本幾乎沒有這種病，別的國家也許有。

其它還有腎絲球腎炎，日本的發生率並不高，固然發生腎絲球腎炎，也是一個問題。當病患經治療後，小便減少，出現浮腫，就要考慮有腎炎的可能。

談到比較新的合併症，鏈球菌感染後小兒會出現神經症狀，如抽搐（Tic ）及強迫症狀，此點還是要注意。有的病患，此類合併症會拖一段時間。

    通常鏈球菌感染後發生的腎絲球腎炎，但治療時，還是要安靜和飲食療法，同時，請家長注意小兒的小便。

    談到治療時，要注意事項。服用抗菌劑後，症狀很快就會消失，24小時後就可以上學，還是要繼續服用藥物治療，不能中斷，一定要服用一個療程。以

Penicillin來說一定要服用10日。如果有流行，再感染的情形，也是會有，還是要注意。

    鏈球菌感染主要是小兒感染多見，成人也會感染，有少數會發生劇症型鏈球菌感染症（Severe invasive streptococcal disease.），這種情形成人比小兒發生的多見，本疾患進行很快，要特別小心。

    本疾患發生後，要特別注意的徵候，就是發燒後，病患會突然感覺不舒服，四肢發生疼痛、腫脹、發紅，嚴重時會引起懷死，甚至引起休克。

談到疫苗的研發，因為細菌本身與人體的抗原性很接近，接種本疫苗後會發生，如同自體免疫的症狀，因而疫苗的研發還沒有進展。

    談到流行時應如何注意的問題。如果家屬中有人罹患本疾患，有人曾服用抗菌劑，加以預防。但如果沒有症狀出現，服用抗菌劑，事後檢討，沒有效。

但是家屬中，有人罹患劇症型鏈球菌感染症，或者，類似風濕熱（Rheumatic fever），有需要服用預防藥物，如果不是這種情形，觀察病患的變化，再作決定。

    其次談到丹毒（Erysipelas）是皮膚被鏈球菌感染後引起，會出現紅、腫、熱、痛，有時病患還是會發熱。最初的症狀喉嚨發炎也很重要，看起來如燃燒一樣火紅，因為鏈球菌會分必毒素，也會出現出血斑。流行性感冒(Influenza) 的喉嚨發炎並沒有那麼紅，但鏈球菌感染後的喉嚨症狀特別紅。在流行性感冒流行季節，鏈球菌感染也會流行，可作為兩者的鑑別診斷。

    教科書還提到猩紅熱，現不再講猩紅熱，它是鏈球菌感染的一種。

    談到β溶血是表示在血瓊脂上（Blood agar）會有明顯的溶血，除了A群外，還有 C群及G群。如果使用迅速診斷Kit檢查不出來A群，那就要，使用喉嚨拭子(Throat Swab)，做細菌培養，才能發現C群及G群。

    有人認為A群的症狀最嚴重，那也不見得，罹患A群病患，也有人感覺身體不舒服而已，還是要小心。

關鍵字：A群β－鏈球菌感染症

  談到短腸症候群 （Short-bowel syndrome），大部分經外科手術，把小腸切除引起，腸道粘膜的吸收面積減少，導致營養吸收不良。

    談到何種疾病會引起短腸症候群，主要是腸旋轉不良（Malrotation of intestine），或發生腸扭曲（Kink）。

 。本疾患並不是稀有疾病，如果發生腸壞死嚴重時，需要切除大量的小腸，因此，小腸變得很短，因而發生各種症狀，稱為短腸症候群。

    如果小兒發生1個或 2個部位的小腸閉鎖（Intestinal atresia），較好處理，如果發生多發生小腸閉鎖，可能就要大量切除小腸。其它還有壞死性腸炎、 Aganglionic megacolon （Hirschsprung's disease）。

    成人發生，多數為動脈血栓引起的小腸壞死，有名的為上腸間膜動脈的血栓症，例如心臟病、心房顫動、徐脈（Bradycardia）都可能引起。克隆氏症（ Crohn's disease），不易根治的病患，最後要做腸子的大量切除。總之，短腸症候群就是腸子變短後出現各種症狀。

    談到空腸（Jejunum）和回腸（Ileum）如何切除的問題。通常切除的回腸比較多。有時小腸閉鎖部位的關係，要切除空腸的情形，也是會有。短腸症候群會出現許多症狀，但與殘留腸子部分關係也有關。也就是吸收與腸的長度有關。腸子的長度，如果是小兒在20cm以下，成人在40~50cm以下，可能會出現嚴重的症狀。如果切除1/3小腸，應沒有問題，如果切除一半以上小腸就會出問題。

    如果切除一半以上小腸，初期會出現的症狀為，因為腸子變短，加上胃泌素（ Gastrin）分泌的關係，變短的小腸會蠕動得厲害，因而發生腹瀉，同時失去

大量的電解質，稱為腸道匆忙(Intestinal harry)。這種情形會發生1個月左右，這時要預防脫水、補充電解質，同時點滴補充營養時期，這是最初會發生的狀況。以後病患的電解質和水分會穩定下來，那時候腹瀉也會慢慢改善。

    實際手術後，做人工肛門的病例也有。在臨床上，每日失去腸液2~3 L（公升），就會變得很難處理。如果是在2 L（公升）以下，即1,500~1,000cc就會比較好處理。多數病患，便性會慢慢改善，先是水分減少，並混合顆粒狀的便。如果症狀改善，改為門診治療。  

   本來病患在住院時，做中心靜脈營養，出院後改為食物經口進食，這是首先要考慮的腸子還有多長。要以碳水化合物為中心，或者以脂肪為中心，視腸子的長度來決定。多數情形以碳水化合物為中心的營養。如果以脂肪為中心，病患容易發生腹瀉，因此，使用熱量為中心的碳水化合物，也就是食物中，有一半以上為碳水化合物。

在進食也有方法，少吃多餐，固體食物先吃，而且要完全咀嚼，然後慢慢吞食湯類。如此食物在消化道的移動速度會變慢，有增加吸收的好處。

    談到補充食物，主要補充不足的部分。其中ω3系的油分及維他命B12、膽汁酸，為控制膽汁酸的吸收，有幾種藥物可以促進吸收。

    如雙歧乳酸桿菌（Lactobacillus bifidus）也是很重要。當病患吃得多的時候，大量的營養會進入腸胃，如果不能被吸收，就會被腸子中很多[壞]細菌所利用。要控制壞細菌，需要雙歧乳酸桿菌及乳酸菌的幫助，這種情形稱為益生菌（Probiotec），同時還要投予寡糖(Oligo)，使雙歧乳酸桿菌，能正常繁殖。這種情形稱為 合生元（Synbiotics），此類補助食品，在市面上容易買到。

    談到病患在過日常生活時，還要注意的還有，病患的胃口好轉後，難免多吃碳水化合物，發生乳酸性酸中毒(Acidosis)，病患會忽然發生，有點暈、疲倦、精神障礙等症狀出現。雖然不是經常發生，但看過1~2次這樣的病患，就會有經驗。臨床上，可以做血液氣體分析，測定 陰離子間隙(Anion Gap)，就能瞭解。多數情形，加上重曹（碳酸氫鈉：NaHCO3），就可控制酸中毒。這時要減少碳水化合物的攝取，因碳水化合物，會有大量的細菌增殖，因此，乳酸會被吸收，發生乳酸性酸中毒。

    另一種，與腸無關係，會發生腎臟結石。這是因為草酸（ Oxalic acid）的吸收，導致腎臟結石，大部分攝取綠色蔬菜引起，如菠菜，其它吃巧克力，或者喝可可亞，也可能引起。如果是成人，還要避免喝酒和咖啡，因為會刺激胃粘膜，不僅會引起吸收障礙，同時還會引起腹瀉，此點，成人有時很不容易做到。

關鍵字：短腸症候群的飲食療法

首先談到下肢靜脈瘤（Varicose Veins of the Lower Extremities）的發生原因，在下肢接近表面的靜脈瓣膜，即静脉瓣（Valve in veins），從遠端至近端，靜脈瓣，一個一個被破壞，有很長矩離發生靜脈逆流，因而產生靜脈瘤。

    主要發生原因，女性為懷孕、生產；男性為工作的關係，站立時間太久有關。其它不管是男女，因肥胖，腹壓增加，就容易發生下肢靜脈瘤。

    發生原因與家族的生活形態及體形有關。也就是遺傳與環境有關，親子成為同樣形態，同樣成為下肢靜脈瘤。

    從前的診斷使用顯影劑，現在的診斷使用超音波（Echo），因為超音波相當進步，可以觀察到靜脈瘤逆流的範圍及程度，而且很正確，同時檢查時，不會有疼痛，檢查時間約20分鐘。超音波檢查首先觀察彩色，便知其侵犯的範圍，其次觀察多普勒（Doppler）的波形，先做深呼吸，如有0.5秒以上的逆流，為有意義的逆流，就可以定量化，並決定其範圍。

    談到靜脈瘤的保守治療與手術治療。保守治療就是病患的靜脈瘤看得到，到了 傍晚，不會覺得腳很酸，也沒有浮腫，或者，靜脈瘤很細，都可使用保守治療。如果到了 傍晚，病患的腳會抽筋，同時很酸或有浮腫，如果夜晚睡覺時，腳會突然發生抽筋，表示逆流嚴重，那就要外科手術治療。多數病患的主訴，可能決定手術與否。

    談到保守治療，最多的是從膝蓋下至腳尖穿(High socks types) 彈性襪(Stocking)，早晨起床後開始穿，直到晚上洗澡時，把它脫掉。也就是躺在床上時，要脫掉彈性襪。

    日本女性還是有的在睡覺時，穿著彈力長襪（Support hose），那是因為，另一種淋巴浮腫的病患。但下肢靜脈瘤的病患，躺在床上時，不會發生逆流，因此，穿彈性長襪不會發揮治療效果。

    談到內服藥，目前沒有很有效的藥物，如果病患有2~3年發生腿部肌肉發生

抽筋，有這種情形，可以服用，中藥有效的報告。

    其次談到手術治療，首先做局部麻醉，切一小傷口，將有逆流的靜脈瘤拔除，為剝離(Stripping)；另一種方法，是5~6年前引進的技術，在靜脈瘤內穿刺進入，將光纖雷射(Fiber laser)置入，使用燒灼。後者，因為雷射的進步，使用得較多。其作用機轉為當紅血球接觸到雷射光時，會產生熱，導致周邊的血管壁變性。這時會發生蛋白的變性，因此，靜脈瘤本來擴大到8mm~10mm，因雷射光，縮小至5mm~3mm，也就是靜脈縮小。因此，流到靜脈瘤的血液變少，也就是沒有把靜脈瘤的血管阻塞。

    談到早期靜脈瘤的剝離(Stripping) 的適應症，即雷射適應以外，如非常粗大的靜脈瘤，彎曲嚴重靜脈瘤，光纖雷射不易置入，此類病患，適合做靜脈瘤的剝離。現使用光纖雷射，直徑有2mm，如果能夠改良為可彎曲（Flexible）, 可能會更好使用。

    談到現在雷射治療的進步，從前使用的是980nm，雷射光治療的範圍超過，因此，會傷到靜脈，因此，血液易漏出，有時不必照射的周邊組纖也燒到，病患較容易發生疼痛。現使用的為1.470nm，遠端擴散變成0.1mm，只傷到血管壁，因而皮下出血及疼痛減少很多。

    現在正在研究使用2.000nm治療發現，對靜脈瘤血管壁的燒傷很均勻，現在試管做試驗和動物試驗，不久會應用到臨床。

關鍵字：下肢靜脈瘤 

  傳染性軟屬腫（Molluscum contagiosum:傳染性軟疣）是限定病毒在幼嬰兒發生的皮膚病，看起來有點光亮為其特徵。這是痘病毒（ Poxvirus） 感染引起。這種痘病毒也會寄生在動物及各種昆蟲類，同時這種痘病毒，感染率很強。

    通常傳染性軟屬腫在游泳池不會被感染。而是與病患的皮膚，接觸後始會被感染。

    比起30年前本病患在增加，其原因為小朋友，很多參加游泳短期訓練班，如3歲、4歲、5歲，好發年齡剛好參加游泳短期訓練班，同時參加游泳短期訓練班的小朋友也在增加。

    另外一種原因是，現在的小朋友，很多皮膚乾燥，這種情況容易感染傳染性軟屬腫。小朋友的皮膚乾燥變得乾燥，是日本人愛乾淨，小朋友洗澡時，使用肥皂用力擦洗皮膚，皮膚是乾淨了，但皮脂被洗掉，皮膚變乾燥。

    另外在大都市，都在使用空調，使得皮膚變乾燥。也就是皮膚的防禦系統降低，變成很容易被病毒感染。

    談到異位性皮膚炎的病患，因為皮膚乾燥，很容易感染傳染性軟屬腫，同時皮膚會癢，因搔癢，病毒容易擴散，同時皮膚的常在菌，葡萄球菌乘機，從搔癢的傷口侵犯皮膚。因此如罹患異位性皮膚炎的病患，同時感染傳染性軟屬腫，還是要治療。雖然感染傳染性軟屬腫後不治療也會治癒。但如不治療，皮膚會癢，同時還會感染他人。

    談到預防，在游泳池的水雖然不會傳染，但要注意，所使用的踢水板、浮板（Kickboards）或游泳圈，如果共用，有可能感染傳染性軟屬腫。在洗澡時共用毛巾或皮膚有接觸，也有可能被感染。

談到治療，日本臨床皮膚科學會於2012年向全國發出問卷調查，

結果多數認為本疾患要積極治療，不必積極治療者認為，本疾患會自然治癒（Self‐healing），同時治療時還是會疼痛，如果治療時不疼痛，還是考慮要治療。

    日本於2015年 4月推出，無痛貼布（Painless tape），這種貼布安全性高，而且很好使用。具體的使用方法為，將無痛貼布，切成小塊，貼在皮疹上，其上再貼1塊，共2塊，經1小時後，將貼布拿掉，使用 砂眼用鑷子（Trachoma  pincet）摘除。

關鍵字：傳染性軟屬腫

從前日本的統計資料顯示，COPD（Chronic obstructive pulmonary disease）的病患不多。但日本能夠做肺機能篩檢後（使用Spirometer:肺活量計篩檢），包括潛在性的病患，約有500萬人以上。同時日本內政部為提高對COPD的認知度的活動，鼓勵大眾，凡是有吸菸，或者有咳嗽同時有痰，還會喘的病患要到醫院檢查肺機能，因而診斷COPD的病患升高。

    談到COPD的治療，因為有輕重不同，除了要禁菸外，治療的主流主要就是使用吸入製劑。如果病患稍為活動就會發生呼吸困難，可使用短效的支氣管擴張劑的吸入製劑。如果平時生活上，就會感覺呼吸困難，可使用長效的支氣管擴張劑的吸入製劑。

    談到吸入的支氣管擴張劑有抗膽鹼能藥物（Anticholinergic agent）及β2腎上腺素受體激動藥（β2-adrenergic receptor agonists）。歐美對這兩種藥物都同等使用；但日本抗膽鹼能藥物優先使用。日本使用抗膽鹼能藥物為長效性開始使用。使用患者為男性比較多，有排尿障礙病患，或者說隅角閉鎖性的青光眼的病患就不好使用，在這種情況下就會加上β2腎上腺素受體激動藥。如此兩種藥物合併使用，會使效果更好，同時改善生活品質。

    吸入製劑有氣霧劑及乾粉（ Aerosol 及Drypowder），如果再好的吸入藥，病患不會使用，就不會發揮藥效，因此，要請藥劑師，在病患面前，做如何使用的示範說明。這種吸入劑，現推出，使病患容易操作的劑型，譬如吸入劑，有一種壓下去後，會出煙，另一種，壓下去會有聲音，可視病患，選擇劑型。同時醫師診察病患時，要病患實際操作給醫師看。使用 Aerosol 及Drypowder，如果能夠好好使用，都會發揮很好的效果。原來推出單劑吸入劑，共有兩種，使用上的順從性來說，確實不易，2015年，將推出兩種藥物的合劑，對病患來說是一種新的裝置或設計（Device），很容易使用。目前使用的類固醇與β2腎上腺素受體激動藥已有合劑，使用於氣喘。尤其最近的話題，如果病患罹患COPD及氣喘，治療時，要加上類固醇製劑。因此，將來可能會推出抗膽鹼能藥物及β2腎上腺素受體激動藥，再加上類固醇的3種合劑。

    現在新的COPD的治療，如果輕度，單使用氣管擴張劑，如抗膽鹼能藥物，或者β2腎上腺素受體激動藥，按規定使用，如果控制不了，可使用抗膽鹼能藥物及β2腎上腺素受體激動藥的合劑。如果病患，除有COPD，還合併有氣喘，除上述兩劑，還要加上類固醇。目前日本使用COPD的吸入治療藥，比從前進步很多。但藥物的效果還是有其界限，同樣復健也有其界限。

最近日本對冠狀動脈疾病常做CT（Computed tomography）檢查，即電腦斷層掃描，其原因主要就是CT的儀器，不斷的改進，尤其空間分解能（ Spatial resolution）的改善有關。吾人可以停止呼吸，但心臟不能夠停止心跳。可以利用，以心電圖同期，即在舒張中期，做心臟攝影。另外CT的時間分解能（Time resolution）的改善有關。

    進入2000年後，推出CT多切檢測器（ Multi- detector row），多切檢測器，最初為4切，其後推出16切、64切，現最高為是320切。病患的體軸方向（Body axis direction）的空間分解能改善很多。蜿蜒的冠狀動脈，因按快門速度快，可照到了較清晰的影像。 多層螺旋CT（Multyslice CT )瞬息萬變, 因而對病患負擔減輕。如果是320切CT，1次能攝影的範圍為16cm，剛好心跳1次的瞬間，用快門把它攝影下來。病患如有心律不整，一樣可以照得很清晰。同時被X光曝露時間不會太長，也就是很好的檢查。停止呼吸，只要很短時間就可以拍攝很好的影像。

    談到影像的解析度，冠狀動脈約有4mm大小。目前CT的空間分解能為0.5mm左右，還不能算很完美，因此，現還在研究如何提高空間分解能。目前檢測器的厚度在0.5mm至0.625mm之間，如何使其減半，以提高空間分解能。如果使用很薄的螺旋（Slice）攝影，要加上很多電流，否則，很難獲得良好影像，但病患被X光曝露時間勢必增加。目前主張低曝光的時代，同時能夠做到高分解能的CT。

    目前的CT，對冠狀動脈有鈣化的部分或置放支架，如想要觀察，可能有困難。這是因為兩者都是空間分解能不足有關。現要克服有困難，但有廠商，在利用Subtraction CT angiography，正在研究，如何觀察冠狀動脈有鈣化的部分，或置放支架部分。

    談到冠狀動脈病患做CT檢查，或心肌閃爍成像（Myocardial scintigraphy）的負荷檢查。那要視各醫院，有的醫院CT較專長，會從CT檢查開始；有的醫院對心肌閃爍成像較專門，也許會從心肌閃爍成像先做。通常先做CT檢查，如有問題，再做心肌閃爍成像。

    有的醫院對此類病患先做CT檢查，如有問題，如冠狀動脈高度狹窄，同時病患又是危險病患，會不做心肌閃爍成像，而改做CAG（冠狀動脈造影）或 FFR（Fractional flow reserve）的情形也有。

    談到MRI的檢查與CT檢查，有何不同。MRI的檢查可說，被X光曝露時間，等於0。不做顯影，也可評估病情的變化等的好處。最大的缺點，就是檢查所花費的時間太長。做CT檢查時，病患要停止呼吸4~5秒鐘，但是MRI檢查時，病患不必停止呼吸，但不能動，要維持5~6分鐘，甚至要15分鐘，也就是呼吸要穩定。檢查的病患，已有痛苦，叫他靜下來，可能會有困難。同時，做MRI的檢查也好，做CT檢查也好，要有很好的操作技術和經驗，才能獲得良好的影像。

    但做MRI的檢查，沒有被X光曝露時間的問題，如果腎臟功能不好，不使用顯影劑，同樣可以檢查冠狀動脈的形態。有了川崎病患的冠狀動脈瘤，或冠狀動脈狹窄的評估，使用MRI的檢查，可算是很好的檢查。

關鍵字：冠狀動脈CT檢查的現況與未來

日本透析中（ Dialysis）病患的人數，在人口每450人中有1人，不算是稀少疾病。專家認為透析中病患對運動和外食（ Eat out）不要限制太多。但如果有高血壓或腎臟病，當然會限制病患，要控制體重，以便控制血壓，或者限制水分及鹽分，以保護腎臟，這種限制是會有。但外食，並沒有嚴格限制，有幾點還是要注意，如高鉀、高鈉及高磷等食物宜避免為一般原則。最近在食物中，添加磷的比重在增加，例如，使香腸的顏色好看，肉類的顏色看起來較新鮮。如果含磷的食物攝食過多，控制磷就會發生亂像。來到高檔餐廳，要一盤甜點，盤子很大，甜點只有一點，吃下那一盤甜點，應沒有問題。如果甜點吃的太多，血中鉀及糖都會升高。

    最好的方法，就是1個月有數次外食，嚐比較喜歡的食物，吃到有滿足感，應是沒有問題。病患做透析後當天，有針刺後的傷口還沒有癒合，因此，不能去游泳。其它的運動，只要不是很劇烈的運動，應該可以去運動。

    透析病患有的體力很好的也有，有一位病患，每到夏天，每週都會去爬山，同時照了很多美麗風景。因此，不要因為病患有透析，就限制太多運動。

    但透析病患也有合併高血壓或心臟病，這時要做詳細檢查，確實有此類疾病，那就要限制運動的情形，也是會有。要做透析療法之前，病患要在保存期，做比較喜歡的安靜療法。病患一旦進入透析療法後，腳會較萎縮，這時不好去打高爾夫球，這是很多病患所告知。現在如何做到慢性腎衰竭，保存殘存腎功能期與末期腎衰竭（透析期），能夠做到平衡的問題。

     透析病患，要保留殘留的腎機能還是需要，保持體力，同時防止其它合併症，應好好做運動，鍛煉肌肉是有必要的。尤其透析病患，有很多罹患關節疾病，同時骨質疏鬆症也多見，為了防止骨折，做運動，增強肌力，防止跌倒，也是很重要。日本目前對透析病患，做運動，也是復健之一。

    日本透析設施很普遍，因此，透析病患要作1週或2週的國內旅行，應沒有問題。日本稱這種旅行為[旅行透析]。

    日本透析學會每年會發送透析設施名簿。因此，要旅行時，與主治醫師面談，經同意，同時要去旅行地點的透析設施，事先預約，就可快樂出去國內旅行。

    如果想要去國外旅行，稍為麻煩，可以透過旅行社，順便介紹透析設施。或者與[病友之會]，先接洽，有關國外透析設施，有的工作人員，會講日語、華語都有，可能是一個方法。

關鍵字：透析中病患的日常生活

  愛滋病毒為人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency Virus:HIV）的簡稱。談到日本HIV的流行病學，每年約有1,500位新病患被發現，其中男性的比例很高，尤其有性生活的年青人較高，同時60歲年代、70歲年代被診斷出來也不少。

    HIV感染後，尚未出現伺機性感染（ Opportunistic infection）之前被發現的2/3，但有1/3發生愛滋病（AIDS）後始被發現。可惜，並沒有在早期都可以發現的方法。

    HIV感染後，最初的症狀，有類似流行性感冒症狀、傳染性單核球樣症狀、高熱、喉嚨痛、淋巴腺腫大。過了這個時期，HIV感染後症狀就消失，很難注意到被HIV感染。

    談到症狀，雖然出現流行性感冒症狀，但時間拖得久，這時最重要的問診，就是近期有無與異性發生性行為的問題。但日本男性，也有與同性發生性行為，因此，問診時，應多問一句，對象為男性還是女性？如果有，經病患同意後，進一步做HIV感染的檢查。

    談到HIV感染的檢查，稱為抗體檢查，即血液檢查的HIV的篩檢。

    當病患被HIV感染後，在教科書，曾寫明，在急性感染期，檢查會呈現陰性。但現在的檢查很進步，使用廣用的第四代篩檢用檢查，在急性期有症狀時檢查時，也會出現較多的陽性病患。因此，現認為有症狀，並有懷疑，可能被HIV感染，就可檢查。HIV感染後，一旦過了急性期，症狀就會消失。就是性感染後發病，或者發生梅毒感染後發病，都要懷疑，有可能是HIV感染，應積極推薦檢查HIV篩檢， 日本健保給付。

    談到日本愛滋病（AIDS）發病時，伺機性感染後最多見的，肺囊蟲肺炎（ Pneumocystis carinii pneumonia）。如果事先知道病患被HIV感染，同時有伺機性感染，較為容易想到HIV感染後引起，如果大腦沒有HIV感染的印象，看到伺機性感染，有時，也很難會想到HIV感染。

    其次談到治療，自1990年後半開始，推出雞尾酒療法（ Cocktail treatment）。就是使用強有力藥物數種，合併使用。從前，1日服用10~20錠的藥物，現最新的藥物，1日服用1錠，即可，這種藥是合劑。如此，病患的負擔減輕很多，但還是有副作用。初期的治療藥，確實有腹瀉或想吐的副作用。最近推出的藥物，如同服用降血壓的藥物，很少有副作用。

談到治療的時期，全世界都公認，如果檢查出HIV感染，盡可能早期治療。其理由有2種：

    1. HIV感染後如果不治療，會隨著年齡的增加，易發生動脈硬化、惡性腫瘤 、認知機能障礙等，都會早期出現。

    2. HIV感染後，經治療，就不會再傳染其他的人。

    通常經治療後，要測定CD4陽性淋巴球數及血液中病毒量，經治療後，血液中病毒量，會降到檢測不出來。

    使用本劑時，視腎功能及體格來調整劑量，另外從前使用舊藥治療的病患，要改換新的藥物，如此，可以減少副作用。服用本劑後，要終身服用。

    日本的統計數字顯示，罹患本疾患有2萬5000人，但1990年以後診斷出來的本病患，可能還活著，目前活著的，約有2萬人。

談到未被診斷出來的本病患可能有數倍，實際情形還是不清楚。

從今以後，罹患本疾患，隨年齡增加，發生糖尿病患、脂質異常、高血壓都可能會增加，每位病患都要適當的治療，有時，也有困難。在此，各科領域的專科醫師，能夠提供最好的治療和支援，是有必要的。

沒有被診斷為罹患HIV感染，多數病患，都會找私人開業醫師看病的情形比較多，如果，時時想到HIV感染，應該不難診斷。

關鍵字：愛滋病毒