阿水

人體心臟的血流是來自於冠狀動脈，可分為左右兩大系統，左冠狀動脈，由一長約1.5-2公分的主冠枝(left main trunk, LMT)，自主動脈分離出來後，再分為左前降枝(left anterior descending artery, LAD)及左迴旋枝(left circumflex artery,LCA)；右邊系統即為右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)。一般而言，左心室的心尖、前壁和中膈壁被畫歸LAD所供應的區越，側壁歸LCA，下中隔壁和下壁則歸RCA。

    左冠狀動脈主冠枝如果發生50%的狹窄，那就是發生了要很快治療的病變；如果發生90%的狹窄那就要即刻治療。而這種治療又分為心導管治療與繞導手術治療。從前心導管治療還不十分發達的年代，本病的治療只有繞道手術治療。但目前心導管的治療已相當進步，視病況兩種治療都可擇一。但是這兩種治療要選擇那一種，並沒有明確的規定。

    因此，先談繞道手術的優缺點：雖然目前繞道手術比起從前要安全多了，但必要開胸手術，因此要全身麻醉，視情況，有時還要使用人工心肺以及輸血，同時還要注意續發性感染，住院期間較心導管治療要長一點。

    但是心導管治療，不必用全身麻醉，用局部麻醉一小時就可完成，並不是所有左冠狀動脈主冠枝狹窄使用心導管治療都如意成功，還有不如意處。所以就會發生何時使用繞道手術，何時使用心導管治療的問題。

    心導管治療的適應症：首先談到病變部位的解剖學上的特徵，要做心導管治療的血管要有某種程度的粗大，如果太細小，硬做心導管治療，則不容易完全擴張，即使做完了，萬一發生再狹窄，很可能發生猝死。因此要做心導管治療必先做血管顯影，充分檢討後始決定。尤其是動脈硬化已進行到鈣化，使用支架，往往得不到滿意的效果，不如做繞導手術治療，反而較安全。

    如果左冠狀動脈左前降枝及左迴旋枝都有狹窄，則有狹窄的部位都要使用支架，必要時使用Y字型的支架。如果放置的支架越多越複雜，那就因預防血栓，而需要長期使用抗血小板凝血的藥物。長期使用抗血小板凝血藥物也有不利之處，那就是容易發生出血性合併症。如果做了放置支架後不久，身體其他部位發生癌症，為癌症切除，必要停止抗血小板凝血的藥物。如果又發生腦出血的病患，也同樣暫時停止使用抗血小板凝血的藥物。如果長癌或腦出血是發生在放置支架1~2年後，問題可能不大，但放置不到6個月，支架還在血管內赤裸露出，如果發生血栓，後果會很嚴重。這種情形抗血小板凝血的藥物不能使用，只求神明保祐不要再發生嚴重的後果，別無其它方法。這就是放置支架的缺點。目前比較先進的支架是使用塗藥血管支架，此種支架的藥物溶解後可以防止再狹窄的危險。但是有一部分病患發生延遲性的血栓，所謂延遲性的血栓就是放置在血管內的支架會隨時間的經過被血管內的新生內膜覆蓋，如發生過度覆蓋就會發生血管再狹窄；塗上藥物的支架，其藥物溶解後可防止血管內膜增生，但反而造成支架裸露在血管內的缺點。從前不塗藥物的支架放置後還要使用抗血小板凝血的藥物3~6個月後減量或停止用藥；使用塗藥血管支架使用抗血小板凝血的藥物3~6個月後照樣減量或停止用藥。但停藥後同樣會發生血栓的報告，稱為延遲性的血栓。

    在美國，參考以往10年的醫療和經濟數據，在過去10年中心臟繞道手術的進行率下降1/3，2006年大約是365000起案例，而接受心臟支架的病患人數則是迅速升高到接近1百萬。而在某些情況下心臟支加的偏好其實來自於一些病患害怕或厭惡重大手術所造成的。

    日本對左冠狀動脈主冠枝的放置支架治療與繞道手術治療曾作大規模的比較研究：報告顯示放支架的方法稍為有利。但是治療的好壞與患者本身也有關係，例如遺傳基因、生活習慣、經濟狀況等，因此治療的結果不能單以手術的種類來比較。例如糖尿病的患者，多數都有範圍很廣的動脈硬化，如果要放置支架那就要放很多，這種情形稱為「全金屬外殼」(full metal jacket)，同時也要長期服用抗血小板凝血的藥物，還不如做繞道手術有利。

    關於繞道手術，從前使用人工心肺做繞道手術，有時候也會發生腦血栓的合併症。現在使用無幫浦心臟不停跳冠狀動脈繞道手術(off-pump CABG，coronary artery bypass glafting)，而不使用人工心肺，在手術中心臟照常跳動，但要縫合的部位使用安定器(stabilizer)，使局部的心臟不跳動，容易縫合。

   目前日本的繞道手術有60%使用無幫浦心臟不停跳冠狀動脈繞道手術。現代的醫療技術一日千里的進步，究竟病患要使用那種方法治療，各有利弊，最好對病患慎重評估後再作決定。