阿水

前言

    新陳代謝症候群(metabolic syndrome)是一些內科代謝疾病的泛稱。它與好幾個內科疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、血脂肪過高有關，可說是這些疾病的大集合。新陳代謝症候群在中國古代稱為「帝王病」。

在下表五項危險因子中，若包含三項或以上者，即可診斷為罹患新陳代謝症候群。

表1（台灣版本）

    2006年一項針對全國成人(29-79歲)的統計發現（診斷標準是以台灣版本進行），新陳代謝症候群盛行率為16.4%(男性每5人即有一位罹患代謝症候群；女人每8人即有一位罹患代謝症候群。

新陳代謝症候群的觀念

    如前所述，新陳代謝症候群包括高血壓、糖尿病、肥胖、血脂肪過高等，這些異常容易引起動脈硬化的疾病。這種情形隨著經濟的發展，生活的富裕，飲食的精緻，加上缺乏運動，內臟脂肪貯存過多（visceral fat storage），導致腰圍的增加，很容易引起心臟血管疾病。因此，如何減少內臟脂肪以減少腰圍，繼而降低心血管疾病，是治療新陳代謝症候群重要的一環。

    關於新陳代謝症候群重要的觀念之一的內臟脂肪在此略加陳述：食物中的脂肪在消化道內通過膽汁的乳化和脂肪酶的催化下分解成甘油和脂肪酸，經擴散的形式被小腸絨毛上皮細胞吸收後，在上皮細胞再合成脂肪，與載脂蛋白結合後和類脂、膽固醇混合後一起進入毛細淋巴管，通過淋巴循環進入血液循環，最後輸送到各部分組織。脂類物質進入生物體內後的代謝去向：1).是參與構成動物體的組織，如磷脂是細胞膜的組成成分。2).在需要的情況下，可再分解甘油、脂肪酸等，然後直接分解為CO₂和H₂O，或者轉化成肝醣元等。3).被各種腺體利用來生成各自的特殊分泌物，如皮脂腺分泌的皮脂，乳腺所生成的乳汁等，內分泌腺分泌的各種固醇激素等。4).作為備用物質貯存在皮下、腸系膜、大網膜等處。

當脂肪貯存在腸系膜或大網膜，而這個位置是比起貯存在皮下或其它部位，在營養的利用上比較方便，也就等於貯存營養。但貯存在腸系膜或大網膜的脂肪也有一定的限度，超過此範圍就會發生問題。隨著研究的進步，吾人逐漸瞭解，內臟的脂肪細胞並不是單純的「脂肪貯存組織」，而是會分泌cytocaine的「分泌細胞」。脂肪分泌的cytocaine又分為「好的cytocaine」與「壞的cytocaine」。在正常狀況下脂肪細胞分泌的是adiponectin，是好的cytocaine，是抗動脈硬化分子；當內臟脂肪超出正常範圍時就開始分泌降低胰島素作用的TNF-α(tumor necrosis factor –alpha)、升高血壓的angiotensinogen以及阻止血栓溶解的PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1)等壞的cytocaine，然而好的cytocaine 如adiponectin反而減少，這時就會發生胰島素阻抗。內臟脂肪與腰圍有密切關係，降低腰圍就等於減少內臟脂肪，減少內臟脂肪也就會降低胰島素阻抗，增加adiponectin，最後就可以達到預防動脈硬化[註1]。當內臟脂肪累積到100cm²時就會有合併症出現，與這個相當的是腰圍，在日本，女性普遍被認為腹部的脂肪含量略高，因此腰圍的標準女性定的略高，男性標準不能超過85cm，女性不能超過90cm。在台灣男性≧90公分／女性≧80公分都是超過標準。

    但是歐美則以BMI(body mass index)為基準，其計算公式如下：BMI=體重(Kg)÷身高(m)²，如體重70公斤，身高170公分，按公式為：70÷1.7×1.7=24.22。

BMI由以下的表格評估：

表2

當BMI 30以上就認為肥胖，而開始要減肥。至於脂質的標準，在日本將三酸甘油脂與HDL作為一面鏡子看待，認為只要三酸甘油脂增加，HDL就會降低。但是歐美的做法則是將血糖、三酸甘油脂、HDL、血壓各自分開來計算。目前日本定輕度高血壓為130/85mmHg；空腹血糖為110/dl以上為血糖異常。因此日本的觀念認為腰圍85~90cm以上，加上脂質、血壓以及血糖值中，只要有二種以上異常就可診斷為新陳代謝症候群。通常測腰圍的時候要放輕鬆，然後測定肚臍的周圍；如果是大肚皮，則測定肋骨的下側和腸骨棘(iliac crest)連線的中間線測定即可。雖然罹患新陳代謝症狀群的病人，臨床上並沒有明顯的症狀，但若不注意，很容易罹患大腦或心臟的血管疾病。

治療

　　新陳代謝症候群主要是有肥胖，合併有糖尿病、高血壓、三酸甘油脂過高等病症。其病理機轉可以使用肥大的脂肪細胞加以說明。脂肪細胞肥大後會停止其正常功能，但會有抑制脂肪肥大的作用出現。於是產生血糖過高，脂質升高以及高血壓等症狀出現，其目的就是防止脂肪細胞繼續肥大，於是產生使血管收縮的物質，結果血壓升高；由lipase抑制三酸甘油脂進入細胞內，使血中的三酸甘油脂濃度升高。其原因固然是吃得太多，加上缺乏運動。但是肥胖的人常說吃得不多仍然發胖，其實仔細觀察，還是不知不覺在吃，或自己多吃並沒有感覺，因此節食是治療的第一步。在飲食方面要注意的是從五大營養素談起，就是要攝取足夠的蛋白質、維他命以及礦物質，但是含有熱量成份的糖類及油脂，則要盡可能減少。減少體重的方法，除了每天測量二次體重外，減肥的目標不要訂的太高，每次減肥1~2公斤就會有一點效果出現，如果能夠減到3~4公斤效果會更明顯；還要注意那些食物吃了以後最容易發胖，儘量避免吃那類食物。                                                            

    總之，治療的第一步就是減肥，其次視病人的職業、生活型態、作風等充分瞭解後加以指導。至於代謝異常方面如糖尿病、高血壓、高脂血症加以評估，再視個人的情況個別治療。

血脂肪過高的飲食治療

    在日本有關動脈硬化的疾病，雖然腦血管障礙已減少，但心臟的血管障礙却增加。日本動脈硬化學會於2007年提出「動脈硬化的指導原則」，第一步就是要改善生活習慣，其中有三個步驟：1.減輕生活壓力，尤其減少抽菸，甚至禁菸。2.改善食物的內容和不良的飲食習慣。 3.養成有規律的運動習慣。其中以飲食療法最重要。關於抽菸，一天抽20支的人得動脈硬化疾患的機率是沒有抽菸者的1.5倍，而且最近的研究，抽煙的人會產生胰島素阻抗，因此容易發生糖尿病。

在飲食療法要加以說明的就是剛才的三個主要步驟：1.為了減肥，應減少攝取熱量。2.注意三大營養素質與量的控制。尤其是糖類和脂肪，應從新檢討，並加以適當的控制。3.飲食習慣，改善不良的飲食習慣，如經常吃零食、吃飯時間不定時、吃飯太快等都宜改進。最好是定時定量還要慢慢地咀嚼。

在飲食方面，關於動脈硬化的預防，主要就是降低LDL膽固醇，但降低LDL膽固醇還是不夠，因為新陳代謝症候群與動脈硬化有密切的關係。應從降低攝取的總熱量，如攝取20~30cal/kg/day的熱量，如果還是太胖，那就要更嚴格的限制，而且限制攝取脂肪，不如限制攝取醣類，所得到的減肥的效果更好。最好早晚各測一次體重，如此我們就知道生活上要注意那些事情。

關於攝取的脂肪以植物油較理想，因植物油包含不飽和脂肪酸，可以降低LDL膽固醇。橄欖油包含豐富的1價不飽和脂肪酸，故有降低膽固醇的作用。魚油有多價不飽和脂肪酸，攝取魚油有減少動脈硬化疾病的報告。有一種植物油，即反式脂肪(trans fat)，為了使植物油安定，用氫使其轉型，此類植物油會使LDL膽固醇增加，HDL膽固醇降低，促進胰島素的阻抗性，並增加Lp(a)(lipoprotein(a))[註2 ]，因此應減少攝取此類植物油。

關於碳水化合物，日本從前的飲食在熱量的攝取是80%為碳水化合物，但是如果有新陳代謝症候群，則應降為60%，最近的研究認為應降到45~50%較合理。而攝取的碳水化合物以澱粉的複合性的醣類為主，儘量減少單醣類、葡萄糖、果糖之攝取。碳水化合物的攝取方法以固體較好。除此之外還要加纖維食物，纖維食物也是碳水化合物的一種，不易消化，纖維食物每天要維持25公克，以抑制糖尿病和血管硬化。

為改善血脂肪過高的的飲食準則如下：1.一日三餐的食物平均分配，吃飯時間要定時。2.吃到八分飽。3.避免吃太快、吃太久、或一次吃太多。4.先吃有纖維的食物。5.用力咀嚼食物。6.餐桌上不要放其它食物，飲食的環境要區分清楚。7.很喜歡吃的食物，只能吃一人份，避免吃得過多。8.就寢前2小時避免吃太油膩的食物。9.食物的容器使用小號。10.在外用餐，訂客飯比訂大碗蓋飯好。吃得慢有一好處，大腦中樞容易有滿足感；而吃得快，大腦中樞不易有滿足感，因此不知不覺吃得過量。

血脂肪過高的運動療法

    血脂肪過高與運動有密切的關係，缺乏運動會引起HDL膽固醇減少，增加三酸甘油脂；而LDL膽固醇與總膽固醇無關。日本佐佐 淳教授曾對長途賽跑選手與醫學院學生作HDL膽固醇的檢查，其結果是醫學院的學生為56mg/dl，而選手為75mg/dl，顯示賽跑選手有20 mg/dl的高值。三酸甘油脂則賽跑選手比醫學院的學生低30mg/dl。有氧運動有降血壓的作用，據研究，做50%的有氧運動，每週三次，每次60分鐘，繼續做10週，雖然HDL膽固醇並沒有升高，但是subfraction的HDL 2膽固醇有增加，而它有抗動脈硬化作用。運動對HDL及三酸甘油脂的作用機轉是因為肌肉對胰島素的作用會較好，而且脂蛋白含有較多的三酸甘油脂，與其代謝重要的酵素為脂蛋白酵素(lipase)活化，因此含有三酸甘油脂較多的脂蛋白其代謝會轉好，且三酸甘油脂會降下來。同時在這個過程會產生HDL膽固醇。有氧運動應做到輕度的有氧運動，這是因為考慮到效果和安全性，即使罹患輕度疾病仍然可以做的運動。實施的方法就是能夠使患者持續的運動，其強度為最大氧氣消耗的約50%，簡單地說，個人的持續運動所攝取最大氧氣量的約50%強度的運動處方最適合一般人的運動。其運動的種類有散步、水中步行、騎腳踏車、太極拳及瑜珈，目的就是讓大塊肌肉有規律的運動。所謂50%強度的運動臨床上有二種方法測定：1.運動時感覺輕鬆，但會有一點累，如果感覺太累，那就表示其運動強度超過50%強度，稍為減少運動就可以。

2.第二種為運動時的心跳數為基準的計算方法：通常每分鐘最大心跳數＝220－年齡；高強度運動，大於90%之每分鐘最大心跳數；中強度運動，60~90%之每分鐘最大心跳數；低強度運動，50%或以下之每分鐘最大心跳數。更簡單的方法可以查下列一個表（表3）。

表3.運動強度評估

通常罹患新陳代謝症候群的病患做此類運動時要做到50%強度的運動，每次做30分鐘，每週做3次，就能達到運動效果，如果願意，每次多做幾分鐘，每週多做幾次也無妨。運動時主要消耗醣類和脂肪為熱能，運動開始20分鐘所消耗的熱能主要是來自醣類，連續做10分鐘後始有脂肪的代謝，因此運動要做30分鐘才有效就是這個原因。再以散步而論，每日要走一萬步，據研究能夠走到6000步就會改善脂肪的代謝。運動時會增加身體的負擔，因此運動開始時不要勉強為之，慢慢的增加運動量，尤其是高齡的糖尿病患者、冠狀動脈有危險的患者、重度高血壓患者，應事先請負責的醫師檢查後，經允許始可做運動。日本在治療動脈硬化方面過份仰賴藥物，其實日本在冠狀動脈的發生率是歐美的1／4~ 1／5，因此日本用不著像歐美一樣的強調用藥物來治療膽固醇過高，應該從生活方面注意，減少攝取動物性脂肪，及適當的運動才是最有效的方法。但是有危險的病患為了預防續發性的疾病，以及糖尿病有較高的危險病患，則除了使用飲食療法外還要早期加上藥物療法。

    2007年2月4日本動脈硬化學會在福岡開會討論，將高脂血症改為脂質異常症，治療方面強調改善生活習慣，另談到高膽固醇血症的基準值，並不是指總膽固醇值，而是LDL膽固醇值。

血脂肪過高的藥物療法

    藥物療法當視病患的總膽固醇，尤其是LDL膽固醇值是否過高，還要注意性別、年齡、吸菸、糖尿病、高血壓、動脈硬化性疾病的家族史等作為藥物治療的參考資料。最好LDL膽固醇保持在160mg/dl以下，甚至140 mg/dl以下，但檢查結果即使不到這個數值，並不一定要藥物治療。如果LDL膽固醇過高那就要用藥物開始治療，有下列幾種藥物：

1.HMG-Co A reductase抑制劑（statine，目前為首選藥物），有pravastatin、simvastatin、atorvastatin、rosuvastatin等。

2.膽汁sequestrant樹脂：cholestyramine、colestipol、 colesevelem等。

3.Nicotinic acid： nicolar、lipo-nicin、 acipimo等

4.Probucol：雖有抗氧化作用，惟此藥會同時降HDL，故非首選藥物。

5.Ezetimibe：作用在小腸，抑制膽固醇的吸收。

此類藥物巧妙配合應用，便能把LDL膽固醇降下來。通常有LDL膽固醇過高合併有心臟病、狹心症等要降到100mg/dl以下，專家們甚至建議宜降到80~70mg/dl。如果沒有罹患高血壓和糖尿病的女性，或較年老的女性，同時沒有其它嚴重的疾患，即使LDL膽固醇在160~180mg/dl，視情況可以不使用藥物，追蹤觀察即可。致於statine的使用方法視病患的情形使用藥物，其中有效果較強和較弱的藥物，同時注意其副作用。

至於三酸甘油脂較高的病人使用藥物主要為fibrate系藥物，大致可以降下30~40%，但HDL膽固醇也會隨之升高。

降三酸甘油脂的藥物：

1.Fibric acid 衍生物：gemfibrozil、 bezafibrate、 etofibrate等。

2.Nicotinic acid：nicolar、 lipo-nicin、 acipimox等⁽⁸⁾。

三酸甘油脂應降到甚麼程度不能一概而論，三酸甘油脂的正常值為150mg/dl以下，但是如果沒有動脈硬化的危險病患，即使高到300~400mg/dl，仍可以暫時使用飲食療法和運動療法治療；如果罹患動脈硬化和有心臟病的危險病人，除了使用飲食療法和運動療法外還要加上藥物療法。對於三酸甘油脂高和LDL膽固醇亦高的病患應處理的方法，當然視三酸甘油脂影響疾病大還是LDL膽固醇影響疾病大，來決定用藥。如果對動脈硬化影響大的通常是LDL膽固醇，首選藥物應是statine；如果是三酸甘油脂高引起的問題比較大，首選藥物應是fibrate，不管使用那一種藥物都有降三酸甘油脂高和LDL膽固醇的作用。對於HDL膽固醇較低的人，還沒有藥物治療的方法，因此應從改善生活習慣、減肥、適當的運動以及禁菸做起。

    關於血脂肪藥物治療的注意事項，雖然發生副作用的機會不多，仍有少數發生嚴重的橫紋肌溶解症，尤其是使用fibrate時，本劑由腎臟排出，如果腎臟功能不佳，creatinine超過2mg/dl的病患不能投予fibrate。如果statine與fibrate要合併使用，要特別小心。在用藥時檢查CPK(creatine phosphokinase)，但CPK的變化很大，有時稍為運動一下就會升高，作為治療時的判斷時有困難，但若超過1000時宜停藥觀察一段時間。若要測定CPK不如注意病患的臨床症狀，如有肌肉痛、小便顏色變黑褐色或是變成咖啡色時應請病患隨時來醫院檢查。

[註1 ]：adiponectin 是由日本大阪大學 舟橋 徹 教授發現並加以命名。其功能有，調整血糖、調整血壓、防止動脈硬化。

[註2 ]：Lp(a)為脂蛋白指數，有些人飲食習慣正常健康，LDL與總膽固醇正常，却因為Lp(a)偏高，而仍然是心臟病的高危險，根據英國牛津大學發表最近刊登在美國心臟學會的＜循環＞醫學期刊的研究表示，Lp(a)偏高者比Lp(a)低者發生心臟病的機會高了70%.。Lp(a)被發現已有一段期間，却不是一般檢驗所與診所能夠檢查。長期以來大家都把目光放在LDL與膽固醇上面，却忽視了Lp(a)也是一個獨立的心臟病因子。Lp(a)的高低與其它血液檢驗指數有很大的不同，目前的研究顯示它幾乎不受生活型態影響，多半和遺傳有關，因此許多生活型態正常健康的人若Lp(a)值高，仍然是心臟病發的高危險群，原因不清楚。

衛生署認為BMI( )值落於18.5-24之間，是對國人較適合的體型標準。

BMI(Body Mass Index 身體質量指數)，計算為式：BMI＝體重（Kg）/身高²(m²)

例如：一個60公斤，身高是160公分（1.60公尺）(m²)，計算方式：1.60X1.60=2.56. 60公斤再除以2.56 即得23.4.

過重：24≦BMI＜27, 輕度肥胖：27≦BMI＜30, 中度肥胖：30≦BMI＜35, 重度肥胖：BMI≧35。

摘自衛生報導，133季刊。