阿水

談到輕度頭部創傷的定義，通常是按國際的意識障礙的分類法，即格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale；GCS,），是在14~15點，另一種為日本昏迷指數（Japan Coma Scale；JCS）為2點，稱為輕度頭部外傷。在判斷病患的昏迷指數時並不以頭蓋骨有沒有骨折來判斷，而是要用診察來判斷才是重要。因此也會發生誤診或診斷時疏忽（日語稱過小診斷）。

在輕度頭部創傷的診察時，上述的情況很容易被疏忽，例如在GCS14的意識障礙時，要注意，相當於GCS14的意識障礙，那就是要注意發生的日期、地點、週遭的人，有沒有人知道，同時在診察時是否正常，還要注意，在受傷當時有沒有意識障礙，也就是受傷時有沒有意識消失，受傷前後的有關記憶的問診都不能疏忽。其次談到頭蓋底骨折，有時並沒有頭部創傷，意識清楚，但有時也會有頭蓋底骨折，此點要特別注意。下列幾點就是懷疑有頭蓋底骨折：

1.有耳朵內出血或有流鼻血，而且不停的流（懷疑脊髓液耳漏、脊髓液鼻漏）。

2.視力障礙，一側的顏面神經麻痺或聽力障礙（懷疑有腦神經障礙）。

3.耳後乳突(mastoid)有皮下瘀血（Battle`s sign）。

4.眼窩周圍的皮下出血（前頭蓋底骨折合併的Black eye，所謂熊貓的眼睛）。

因此主要就是要做頭部電腦斷層掃瞄（CT Scan），做了CT Scan便知道大腦有沒有急性出血。如果小診所沒有CT的設備，最好轉介到有CT設備的大醫院檢查，以免發生意外。要立刻做CT檢查的輕度頭部創傷，其GCS14以下這個範圍，在受傷前，至少有30分鐘的健忘，例如高齡老人，有懷疑使用抗凝血劑的病患，如Warfarin。下列就是要立刻做CT Scan的基準：

1.送到醫院時其意識在GCS12以下。

2.受傷後2小時，其GCS在14以下。

3.懷疑頭骨有開效性骨折或壓陷性骨折。

4.頭蓋底骨折的徵候(sign)。

5.外傷後發生癲癇。

6.神經學上的局部障礙。

7.發生2次以上的嘔吐。

8.超過30分鐘以上的逆行性記憶缺失(Retroactive amnesia)。

9.受傷時意識消失或受傷後有記憶缺失。

如果做完CT Scan，並沒有發現有問題，但有的病患經過數小時後才會發生腦內出血，如有可能，最好留院觀察數小時，或住院觀察。

一般來說，腦內出血，使用CT Scan來檢查就足夠，但要注意的一點就是：雖然CT Scan檢查正常，但如果是軸突損傷( axonal injury)的微小創傷，而不用核磁共振成像（Magnetic resonance imaging；MRI）來診斷，可以說很難診斷出來。

其次談到輕度頭部創傷轉移到高次腦機能障礙的情形要注意的是，軸突損傷的微小創傷。在定義上，會合併失去意識，或者合併有記憶缺失者。談到軸突損傷，主要是有回轉性的外力加到大腦，在定義上有6小時的意識障礙，稱為瀰漫性軸突損傷，定義上被分類為腦振盪，如下列：

1.腦振盪，有一時的神經機能障礙（記憶缺失等），有時是受傷時無意識消失，或一過性的情況。

2.瀰漫性軸突損傷，在大腦的CT，並沒有發現有任何病變，但受傷後有持續的昏睡超過6小時以上。

這種病例容易發生在運動選手上，如果不是運動選手，而是一般人發生，問題不大，但是運動選手發生這種情形就要特別小心。因為運動選手可能發生二次撞擊症候群（Second Impact Syndrom，可能轉變為嚴重症狀。

談到軸突損傷的影像診斷要注意事項，因為其變化為微細的變化，可以說是腦細胞的損傷，CT Scan很難看到其變化，因此必須使用MRI檢查才能找到腦部的病灶。這時如果是急性期的變化會有閃光（ Flare）影像、擴散性強化影像、擴散影像（diffusion image），這時可出現局部腦浮腫的高強度部位（high-intensity area)或者在慢性期要檢查微小出血，可使用T2 Star攝影，可以找出低密度的(Low density) 的血鐵質沉積（Hemosiderin），可作為診斷的參考。

上述的檢查可說是很專業的檢查，在一般的臨床醫師遭遇這種病患，為了減少誤診或者診斷疏忽，即使病患是輕度的意識障礙，還是要獲得正確的診斷，即使在診察時正常，要問清楚受傷時有無意識障礙，或者詢問週遭的目擊者，也就是要注意記憶缺失症狀。有時輕度頭部創傷的病患走入醫院，負責醫師看到這種情形，常常心理就會鬆懈，而且後續做的CT Scan也顯示為正常，那就更認為病患沒有問題。但是有的病患經數小時後開始腦部出血。因此，臨床醫師要好好把病患的危險因子問出來這才是要緊的。預測頭蓋內出血的危險因子如下：

1.外傷後發生痙攣。

2.意識在GCS14以下。

3.血液凝固障礙（有服用抗凝固藥的病史）

4.高齡者，65歲以上。

5.劇烈頭痛。

6.嘔吐。