阿水

 談到高尿酸血症( hyperuricemia)，最近的研究發現，容易發生心臟血管障礙、慢性腎臟病(CKD)，以及需要透析的末期腎臟衰竭的機率會很高。首先談到CKD的腎功能障礙是引起高尿酸血症，還是高尿酸血症引起CKD。當腎功能降低時，尿酸的排泄就會減少，於是發生高尿酸血症。另外從動物試驗得知，當有高尿酸血症時，會引起腎臟的血管障礙，而導致腎臟障礙。因此，高尿酸血症與腎臟障礙的關係，可說是原因，也是結果，如同雞和雞蛋的關係。

    日本曾在這方面做過實驗，從IgA腎症多數病例追蹤研究結果顯示，如果IgA腎症病患在腎功能正常時就有高尿酸血症，那麼腎功能就會很快不好。因此還是高尿酸血是主要的原因。

    談到CKD合併高尿酸血症與高血壓的關係。從前對高血壓的病患做過橫斷研究(cross-sectional research)是指在同一時間對不同年齡段的對象進行研究, 結果確實容易發生高尿酸尿症。後來做過縱向研究(longitudinal research)是指在不同時間重複收集數據的研究，結果發現高尿酸血症越高，越容易發生高血壓。也就是說並不單是有高血壓就容易發生高尿酸血症，而是有了高尿酸血症也就容易發生高血壓。

    談到罹患高血壓的病患容易合併高尿酸血症的機轉為，有了高血壓後就會引起腎血管障礙，繼而發生腎血管的阻抗，腎血流量降低，導致尿酸的排泄低下，最後引起排泄低下型高尿酸血症合併高血壓。

    但是最近除CKD的觀念之外，還提出新陳代謝症候群的觀念，例如由於胰島素阻抗性，使得腎臟的細尿管會促進尿酸與鈉的再吸收(Uric acid and Sodium Reabsorption).，因而高尿酸血症與高血壓同時容易發生。由此點不難看出，原因與結果都有密切的關係。

    談到CKD的病患罹患高尿酸血症，對腎功能及心臟血管的影響。通常有了高尿酸血症後容易轉變為腎臟衰竭的末期病人，因此與CKD的預後有關。同時對心臟血管也有同樣的影響。

    談到高尿酸血症的治療，對這方面的治療，並沒有大規模的試驗，但小規模(pilot study)的研究報告則有。試驗顯示，降低高尿酸血症可以預防高血壓的發病，同時對腎臟的預後也會較好。例如年青的罹患肥胖及高尿酸血症，又有高血壓的患者，使用抑制尿酸生成的藥物 Allopurinol而可以同時降低血壓。從動物實驗顯示，將高尿酸血症的老鼠，降低尿酸後會改善高血壓及腎臟障礙。因此，如果能在這方面做大規模的臨床試驗是會有價值的。

    從動物實驗顯示，罹患高尿酸血症時腎絲球體的輸入動脈會變成肥厚，同時會使得血管平滑肌的細胞數目增加，導致全身性的高血壓與腎絲球體的高血壓都有連帶關係，最後導致腎絲球體的硬化及間質的纖維化。

    談到CKD合併有高尿酸血症時，應使用尿酸合成阻礙藥或者使用促進尿酸排泄藥，這是臨床上，目前很困難的問題。在臨床上使用的Allopurinol，即使腎功能不良，還是會有效的藥物。但是本劑是從腎臟排泄，因此如果腎功能降低時會有蓄積性，不能使用較大劑量，同時使用於有腎障礙病例，副作用的頻率也會升高。如果有CKD，加上有高血壓及高尿酸血症，在這種情形下，尿酸排泄低下型比較多見，一般認為宜使用尿酸排泄促進型較理想。但是尿酸排泄促進藥，在腎功能低下時也會引起藥效的低下。因此兩種藥物使用起來都有問題，目前日本使用兩者合併的小劑量，以防止副作用的發生。日本醫界期待推出，降低高尿酸血症的藥物不是從腎臟排泄，而是從肝臟排泄。

    目前已開發出2種新的尿酸生成抑制藥，不過還在實驗階段。這2種新藥，有一部份從腎臟排泄，另一部份從肝臟代謝，因此對腎機能低下病例，比起Allopurinol還好使用。

    與其說高尿酸血症單獨出現，不如說常與CKD、肥胖、糖尿病、高血壓等合併出現，因此治療時不僅要治療高尿酸血症，同時還要治療上述疾病，也就是要綜合性的治療。所以基本上要改善生活習慣病，在治療的藥物中，如ARB（Angiotensin II receptor blockers）也有尿酸排泄作用，在治療脂質代謝異常的藥物，也有促進尿酸排泄的作用，將這些藥物適當的配合使用，也是一種很好的方法。