談日本新的降血壓藥物 @ 阿水

日本目前治療高血壓的藥物，以Renin 抑制劑（the direct renin inhibitor： DRI）Aliskiren為代表的新的降血壓藥物，並推出新的合併藥物，因此有許多新藥被推出。同時為了能夠早期發現器官障礙，並能確實治療為目的，日本推出，JSH2009（ The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension）的指引（Guidline）。最近美國出版為JNC 8 （The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure）。JNC 7為2003年推出，經8年才推出JNC 8。

因為Aliskiren是非常新的降壓劑，並沒有長期的使用經驗（Evidence），因此是不是會在JNC 8，為第一選擇藥物，日本有的學者還不十分清楚，但是談到其合併藥物可說是很重要的降壓劑。

治療降血壓時使用抑制腎素-血管擴張素系統.( Renin angiotensin system: RAS)，因此使用ACE及 ARB抑制劑合併使用，但未必得到好的結果。但是ARB與DRI合併使用，有好的結果出現，因為有代償性的腎素上升有抑制其功效。雖然如此日本的指引會不會登入，因為證據（Evidence）不多，可能還需要經一段時間。其次談到兩種藥物的併用療法和合併藥物的問題。併用療法並不是做得很澈底。因為兩種藥物併用療法後藥品的數目會因而增加，有的病患服用藥物的數目增加，會增加病患的麻煩，病患總覺得服藥越簡單越好。因此不使用分開來使用的併用療法，而是將兩種藥物合成一種藥物服用，即配合錠，如此一來病患容易接收，另外一種原因是併用療法的藥價比較高，而配合錠為原來藥物單價的7成，有較便宜的好處。

談到兩種藥物的併用療法和配合錠，究竟那種方法效果較好，這有待今後的研究。日本的醫師對降血壓普遍喜歡使用鈣拮抗劑，因此當鈣拮抗劑加ARB的合併藥物推出後，可能會使用得多。從ACE與鈣拮抗劑或利尿劑的合併藥物，有ACCOMPLISH的大規膜研究，結果與鈣拮抗劑合併藥物的效果較好。因此日本很可能使用降血壓劑的主流為鈣拮抗劑加ARB。

其次談到當糖尿病病患，同時罹患高血壓時，將收縮壓降到130mmHg以下時容易發生意外事故（Event）。曾有一段時間談到血壓與心臟血管疾病的發生頻率，有一種呈J型曲線關係（J curve），血壓降得太低並不好。但是這種說法，後來的研究認為血壓低還是比較好，因此又不在流行這樣的說法。最近做過幾種研究結果顯示，收縮期血壓降到120mmHg以下並沒有比降到收縮期血壓140mmHg以下好的結果，這兩種情形還有研究的餘地。美國曾在此方面做過大型研究SPRINT(Systolic blood pressure intervention trial)，即將收縮期血壓降到120mmHg以下為一組，另一組為將收縮期血壓降到140mmHg以下，兩者比較，是否有J curve的存在，還在研究中。日本在這方面有許多研究，包括高齡老人，如果把收縮期血壓降130mmHg前後，並沒有發現有意外事故發生。因此血壓可以降到140／90mmHg，視情況還可以降到130／80mmHg。