阿水

  從解剖學來說，心臟包括心內膜、心肌、心外膜三個部分。從其部位的感染稱為心內膜炎、心肌炎、心包膜炎。心臟主要代表的感染症為心內膜炎。談到心內膜炎的形成主要是先在心內膜形成疣贅物，而這種疣贅物很容易造成感染的病灶(Focus)，一旦病灶形成後，如果不治療或者不完全治療，會有100%的致命率，在臨床上可說是很嚴重的一種疾病。感染性心內膜炎從其過程，可分為急性與亞急性二種。未治療的急性心內膜炎經約1個月就會死亡，可說過程很短。而亞急性心內膜炎經過約半年，時間比較長。因此同樣是心內膜炎其發生機轉、臨床症狀、和治療是有些不同。

    本文主要是討論亞急性心內膜炎，其致病菌為綠色鏈球菌（Streptococcus viridans）、腸球菌， 嗜氧性之格蘭性陽性球菌（Coagulase‐negative staphylococci：CNS）等弱毒菌引起。其發病機轉是，首先有心內膜發生病變，是心內膜裏的亂流傷到心內膜，導致心內膜有小傷口，而這種傷口由血小板及纖維蛋白(Fibrin ) 附著，再加上由上述細菌附著，同時細菌繼續繁殖，而導致菌血症，可能經上述四個階段形成亞急性心內膜炎。

    談到菌血症的發生，有一種一過性的菌血症，那是刷牙時引起，大概有40%；拔牙引起的大概是30-75%，因為各報告不同。可以說，牙科治療可能是引起感染性心內膜炎的一個原因。

    談到上述細菌容易附著在心內膜，那是因為有二尖瓣(僧帽瓣)脫垂症(mitral valve prolapsed)，有這種疾病的存在，發生感染性心內膜炎危險率會升高到19.4倍；如果有先天性心臟病會升高到6.7倍；做過心臟瓣膜手術的病患會升高到74.6倍；如果過去曾罹患過感染性心內膜炎會升高到37.2倍。

    通常細菌附著的瓣膜，二尖瓣比大動脈瓣多見，最後造成脫垂症的比例較高，造成狹窄比例較少。會發生病理變化的差異，主要是因血行動態的問題，血流的問題有關。

    談到何時，臨床醫師要懷疑病患罹患感染性心內膜炎的問題。首先談到病患如有瓣膜疾病，或者有先天性心臟病，合併有心臟雜音，再加上病患有長時間的微熱，再觀察其經過情形，手腳的指頭，手掌、腳底有點狀出血斑，或指甲下有出血斑時，那就得懷疑有感染性心內膜炎的可能。因此並不一定拔牙就可引起，但是有上述情形，拔牙時細菌容易侵犯，那就得小心。

    其次談到治療，如果罹患感染性心內膜炎，瓣膜中缺乏血管，同時在疣贅物或心內膜的病灶，細菌已侵潤到很深的組織，要消滅此類細菌，需要相當劑量的抗生素，而且還要長時間的投予才能達到治療效果。如果自己的心臟瓣膜引起發炎，對Penicillin G有感受性的草綠色鏈球菌(Viridans group streptococcus)，或者對Methicillin有感受性的黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus：MSSA)，同時還要加上能治療腸球菌的抗生素。對Methicillin有感受性的黃色葡萄球菌，以Cefam系的抗生素為治療的中心，但是並不能算確實能治癒，還要加上以gentamicin為中心的Aminoglycosides 系抗生素併用才有效。對Methicillin有抗藥性黃色葡萄球菌第一選擇藥物為Vancomycin。

    治療的時間至少要1-1個半月，投予頗大的抗生素劑量。如果在治療時，能夠退熱，CRP也下降，疣贅物也變小，那是最好，但有的病患並不那麼容易治療，最後就得手術治療。

    談到本疾患的手術治療的適應症：對本病患投予足夠的抗生素，還是出現心臟衰竭；使用超音波檢查，瓣輪部出現膿瘍；有房室傳導障礙；所引起的細菌並不是普通的細菌，而是徽菌；投予抗生素3-10日後，還不斷的發病。此類病患要轉介到外科手術治療。

    談到預防，最近美國心臟學會(American Heart Association :AHA)發表的指引提出，如果要拔牙，在拔牙前1小時要口服Amoxicillin 2公克，如果不能口服，可以改用注射，即在拔牙前半小時以內，肌肉注射Ampicillin 2公克。換句話說，口服Amoxicillin 2公克，或者肌肉注射Ampicillin 2公克，一次就能達到預防的效果。除了在牙科拔牙及做心臟開心手術，其它的手術可以把預防投予抗生素除外，這是2007年AHA所推薦。