要談與免疫球蛋白G4Immunoglobulin G4IgG4有關聯疾病以前,首先談到自體免疫性胰臟炎。

自體免疫性胰臟炎要與胰臟癌作鑑別診斷有時會有困難,其發生原因不清楚,可能是一種胰臟的慢性發炎,其病變主要是胰臟本身又腫又硬,有局部性的變化,也有胰臟全部變化。若局部發生變化,好似胰臟的腫瘤。胰管或胰管的側分支變得很細,如鋸齒狀不整齊,這種影像也是自體免疫性胰臟炎很大的特徵。胰臟從十二指腸開始分為頭部、中部和尾部等部位的病理變化來表現症狀。若腫大發生在胰臟頭部,可能發生下側膽管的狹窄,會發生阻塞性黃疸。有時發生糖尿病或者症狀惡化時始發現本疾患。除了上述症狀外,在初期多數並沒有特殊的自覺症狀。若出現黃疸或糖尿病等症狀,病患同時會出現體重減輕或倦怠感。此等症狀很像胰臟癌的臨床像,尤其會形成腫塊的自體免疫性胰臟炎,臨床上好似胰臟癌,有時會發生鑑別診斷的困難。

通常自體免疫性胰臟炎的發病年齡多在50-70歲中高年齡,男性佔全部病患的70-80%,為其特徵,在血液檢查方面,丙球蛋白升高,尢其是IgG4,有70%的病例升高,風濕熱因子有30%為陽性。從此等現象,曾經被指出,可能與自體免疫疾病有關。 

目前,從以前的經驗上瞭解到,使用類固醇治療有效,本疾患最先使用類固醇治療的是1975年,當時在日本岐阜縣大垣市民醫院腸胃科就職的中野 聰醫師,最先使用類固醇治療自體免疫性胰臟炎。當時被治療的病患也是一位醫師,可能得到充份的試驗者同意書(Informed consent),當時這位病患也認為,可能合併有修格連氏症候群(Sjögren syndrome,可能也有自體免疫性胰臟炎,中野醫師與病患研討後,經同意開始使用類固醇治療。 

這位使用類固醇治療病患就是IgG4有關聯疾病的代表。本病患是50多歲的男性,當初有兩側顎下腺腫脹,認為有修格連氏症候群的可能,但後來發現有胰臟腫大。其實,現在瞭解到顎下腺等唾液腺腫脹,約有3成會發生。本病患使用類固醇治療後胰臟的腫大明顯變小,但是減低類固醇的劑量後,胰臟再度腫大,因此再增加類固醇的劑量,胰臟又慢慢縮小。本病例就是自體免疫性胰臟炎,會高頻率發生唾液腺腫脹,經類固醇的治療會好轉,但減少藥物劑量後又會復發。

其次談到自體免疫性胰臟炎與修格連氏症候群有何不同,首先談到自體免疫性胰臟炎的病患有7成,血清中IgG會升高。其實IgGIgG1 IgG4,即免疫球蛋白G 4亞群(Suclass)。通常IgG1的數值最高,IgG4的數值最低,但罹患自體免疫性胰臟炎的病患會升高90%,為甚麼會升高目前還不十分清楚。

從顯微鏡觀察本疾患的胰臟,有許多淋巴球和漿細胞(Plasma cell)的炎症細胞浸潤。如果用特殊的染色法,可以發現在漿細胞上有許多IgG4附著,這時可稱IgG4陽性漿細胞。這種染色法可以使用IgG4抗體染色,稱為IgG4免疫染色法。使用顎下腺腫脹的部份使用顯微鏡下觀察,同樣可以觀察到許多漿細胞。

同樣的疾患,有的病患並沒有胰臟的變化,僅有唾液腺的腫脹,這種病患也是與自體免疫性胰臟炎一樣,血清IgG4的數值很高,唾液腺的病理學檢查,有許多IgG4陽性漿細胞。從前總是把這樣的變化,認為是一種的修格連氏症候群,但修格連氏症候群的主要症狀為唾液腺或淚腺呈現乾燥,同時眼睛和口腔都呈現很乾燥,但是IgG4陽性漿細胞呈現很多時,最明顯的不是乾燥,而是腫大和腫脹為主要症狀。後來進一步研究,修格連氏症候群並沒有IgG4陽性漿細胞的浸潤,如果有淚腺及唾液腺腫脹的病例,要與修格連氏症候群區分,稱為米古力茲病(Mikulicz's disease)

目前將自體免疫性胰臟炎與米古力茲病都稱為IgG4有關聯疾病比較多,其侵犯的範圍,不僅是胰臟、淚腺、唾液腺,還有肺臟、後腹膜、腎臟、膽管、前列腺、甲狀腺、淋巴腺及腦下垂體。在後腹膜,可能發生後腹膜纖維症,一部份與IgG4有關聯,有的病患會發生尿道狹窄及水腎症而發病。肺病變會有咳嗽,咳的症狀比較明顯,支氣管壁肥厚、肺門縱隔淋巴腺腫脹、肺門有腫瘤的影像。

談到IgG4有關聯疾病的治療,使用類固醇有效,但是減少劑量後,約有3-4成的病患,經數月或數年後會再發,這時再增加類固醇的劑量又會好轉。視病例有的會反覆發作,可能是疾病的活動性比較高。

總之,本疾患可能還會侵犯其他很多器官,如果有懷疑本疾患時,首先抽血檢查IgG的數值,對診斷會有幫助。



 

 

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