阿水

首先談到高齡者缺血性心臟病的特徵，在年輕的時候會有男女的差別，但到了高齡後兩性的差別就會縮小，有時女性比男性發病得多。多數病例為無痛性心肌梗塞，很少出現症狀。因為非典型的症狀，很難診斷出來。

    在一般的病患，如果發生心肌梗塞，多數心電圖會顯示ST升高，但高齡者顯示非ST升高，反而是ST低下的情形多見，在這種情形下多數為嚴重病例，很容易發生休克或心臟衰竭。此類病患常合併失智症或者腎臟衰竭，多數治療起來就會困難重重。發生的契機，通常年輕人多數並不是很明顯，但是高齡者多數會有貧血、夏天的脫水、或肺炎為契機而引發。

    談到非典型的症狀，通常典型的缺血性心臟病的症狀為胸痛，除此之外，還會有無精神，所講的話聽起來有一點怪怪，也有訴說肚子不舒服而發病，所以診斷有時會有困難。

    談到診斷，缺血性心臟病可分為心肌梗塞與狹心症，二種都不容易出現症狀，狹心症是在勞動或者對身體有任何負荷時容易出現症狀，是為其特徵。心肌梗塞時，如有胸痛，就容易診斷，除此之外，血壓或脈搏等全身症狀，在某一時期，會突然惡化，這也是診斷心肌梗塞的一種特徵。其他各種症狀的累積，如危險因子的高血壓、糖尿病、吸菸、脂質異常、新陳代謝症候群、及家族病史，依據此類疾病累積有多少，都可作為參考。

    過去曾罹患動脈硬化，如腦梗塞或心肌梗塞，足部阻塞性動脈硬化，或腹部大動脈瘤的合併，如有幾種合併症，會突然爆發缺血性心臟病，那就要做心電圖，最好能夠與從前的心電圖比較。如果有疑問，其次做血液的檢查，通常檢查白血球有無升高，但最近檢查肌鈣蛋白（Troponin）是從心肌釋放的酵素的檢查。其他還有肌酸磷酸激酶(Creatine phosphokinase：CPK)。

    其次談到看心電圖的注意點，剛才提到，年輕人通常ST會升高，但高齡者ST會下降。這時不要單注意心電圖一種，如果病患的症狀明顯，可試用硝酸甘油舌下片（Nitroglycerin Sublingual Tablets）。如果使用舌下片後症狀有改善，再做一次心電圖，與從前的心電圖比較，是否有變化，這時注意心電圖的變化是很重要。

    其次談到肌鈣蛋白（Troponin）與高齡者的關係，Troponin與高齡者與年輕人的情形差不多。Troponins是由三個不同的蛋白質所組成的，包括了I、T及C。它主要的功能是調節Actin及Myosin之間的交互作用，在心肌及骨骼肌都會有Troponins之表現，與缺血性心臟病有關的是Troponin I與T。最近推出一種診斷工具，心臓型脂肪酸結合蛋白(Hart-type fatty acid-binding protein:FABP), 將一滴血滴到FABP的試紙上，15分鐘就知道結果。Troponins是發病後4小時會升高，FABP還會早一點。但是病患送到醫院有時超過4小時，如果檢查FABP為陰性，不能否定缺血性心臟病。

    談到CPK，比起Troponin及FABP升高稍為慢一點，目前病患到醫院可能都在6小時以內，也許病患到醫院，CPK還沒有升高，這時使用CPK診斷價值不高。實際上病患送到醫院症狀不十分明顯，要處理的第一步就是抽血，檢查CPK，同時檢查CPK與MB，其次檢查天門酸轉氨基酶（Aspartate Transaminase：AST） 與乳酸脫氫酶LDH （Lacatate Dehydrogenase：LDH） 都會按這個順序升高。等到LDH升高，差不多是發病24小時以上的情形比較多。如果只有CPK升高，其他的酵素並沒有升高，可能比較早期發病的心肌梗塞，可按早期心肌梗塞的方法檢查而加以診斷。CPK Isoenzyme 可分成CK-BB、CK-MB及CK-MM等三種。CK-BB與頭部損傷、惡性腫瘤有關；CK-MB大量存於心肌中，激烈運動、心肌梗塞皆會上升。

    談到治療高齡者心臟缺血的治療，曾經有一段時間，因為高齡者使用冠狀動脈介入性治療。危險性比較高，很多時候都敬而遠之，但最近2-3年日本及國外做大規模的研究，結果顯示，如果做高齡者冠狀動脈介入性治療，死亡率只有5%±1%，但不治療可能會有20-30%死亡。因此目前對高齡者心臟缺血的治療與年輕人一樣使用高齡者冠狀動脈介入性治療。

    談到高齡者冠狀動脈介入性治療(PCI)適應症，如果是24小時以內發生心肌梗塞，不論年齡，基本上還是要做冠狀動脈介入性治療。但是如果家屬不同意，那就不會做。如果病患還有腎臟病，做過冠狀動脈介入性治療後，可能以後要使血液透析，此點要注意。如果合併有失智症的病患，多數不會做冠狀動脈介入性治療。

    日本的原則是，病患沒有休克，意識清楚，病患能簽同意書，即使病患100歲照樣做冠狀動脈介入性治療。

    但是狹心症和心肌梗塞稍為不同，以85歲為界線，如果是85歲以下，就要積極治療，如果是以上，以藥物治療為主。

    最後談到高齡者缺血性心臟病的管理照護，即使年齡到了85歲甚至90歲，曾經有過缺血性心臟病，為了預防再發作，還是要使用藥物。在管理照護的重點還是在生活品質的改善，同時可以使用能夠改善預後的藥物，如ACE抑制劑、β－Blockers、Aspirin、Statin等。