談炎症性疾病的檢查方法 @ 阿水

炎症標記就是炎症的程度預測的檢查，代表的檢查有白血球、CRP（C-Reactive Protein）及紅血球沉降率（Erythrocyte sedimentation rate：ESR），雖然在臨床上使用得很多，還是有幾個問題存在。第一個問題是，不知那個器官及那個部位發生炎症，對炎症的部位還要澈底的檢查。另一個問題是檢查的數值不一定與臨床症狀的嚴重度一致。例如在日本肺炎的住院條件有一種A-DROP系統的基準，其中並沒有白血球數及CRP（C-Reactive Protein）值，也就是不能使用炎症標記來決定病情的嚴重度。本來使用全身性炎症嚴重與否，使用診察就可以推測的。但是如果單靠炎症標記，而沒有詳細的問診及診察，診斷就會發生錯誤。

基本的方法還是要注意全身的狀況，CRP等的炎症標記不過是一種補助診斷的方法。

談到臨床上常用的白血球數，好比是軍隊，當戰爭激烈時，白血球會增加，但經激烈戰爭後，快要打敗戰時，白血球就開始減少，也就是白血球有1萬 3,000的人與3,000的人。這時白血球只有3,000的人是比較危險的病人。當白血球升高時，通常會採血做血液培養，白血球減少時也要做白血球培養。

談到白血球對細菌及病毒感染的變化，當病毒感染時白血球會下降，細菌感染嚴重時，白血球也會下降，此點要做鑑別很重要。另一個重要的就是注意白血球的分類（Differencial count： DC），例如新兵的桿狀核球增加，稱為左方移動，可能有細菌感染。本來軍隊是在學校待命，換句話說，學校就如同骨髓，其中有前骨髓球或骨髓球，此類細胞要從骨髓出來馳騁戰場，表示參戰，也可能會戰敗的意思，可從白血球分類就知道這種情形。在分類還有一件很重要的事，就是異型淋巴球（Atypical lymphocyte)的出現，如果有，很可能是病毒感染或者藥物過敏。例如白血球為1萬 3,000的病患，其中異型淋巴球占50%，那就不是細菌感染，也就是不能視白血球的多少，而是還要參考白血球的分類，始能作為判斷。

其次談到CRP，比起白血球升高得比較慢，有時要等1~2日後才開始升高。因此罹患菌血症的病患，送到醫院掛急診，檢查白血球有升高，但CRP却正常的並不少見。在日本對緊急來掛急診的病患，最重要的就是要篩檢出菌血症的病患，在這種情形下，注意CRP，還不如重視病患有無惡寒戰慄來得重要。日本筑波大學的德田教授有一篇論文，談到CRP與身體所見，何者為重。很明顯的身體所見為重。對於感染症的病患轉介到大學醫院，醫院要的病患資料是血壓，而不是CRP。

Influenza viruses早期做實驗室檢查，可說沒有甚麼意思，如同CRP，但這種情形很多人都忘記。其它還有CRP不會升高的感染症，如腦膜炎與膿瘍，也就是離血液較遠的感染症。

CRP並不能分辨那個器官發生炎症，也就是CRP是炎症的總和，多少器官發生炎症並不知道。因此如果是住院病患，肺炎好很多，但是副鼻竇炎反而惡化，這種病例，CRP不會有變化。因此把它當著不易治療，那就會發生治療錯誤。

日本有的醫院在醫師提病歷報告時，不報告CRP，因為如果每次病歷報告都提到CRP，將來病患出院時，一定報告：「使用抗生素後，CRP降下來，因此出院」。這樣的出院報告似乎不妥。如果報告病患的病歷時不使用CRP，而這個病患出院的報告：「病患的呼吸穩定，而且昨日可以坐下來看電視，因此被認為可以出院」。後者的出院報告，顯然比前者好得多。

日本順天堂大學內藤俊夫教授，在美國留學時的感想指出：「美國醫院的感染科，對住院病患不測定CRP。如此住院天數反而較短。如病患發生感染性心內膜炎，只要決定診斷與致病菌，住院3~4日後就出院。美國頂尖的教授在查房時常問白血球的數目和病患的全身狀況，不會問其它炎症表記。

其次談到ESR，在日本的醫院測定ESR，有減少的傾向。但是感染性心內膜炎或骨髓炎，治療的時間長到4~6週時，如測定白血球或CRP，因為變化不穩定，反而ESR較穩定，如化膿性脊椎炎，如果治療開始1個月後，ESR下降有原先的一半，治療成功的機會很高。另外有人談起當ESR高值時，可能罹患類風濕性多發生肌痛症，因此日本認為ESR的檢查在臨床上還是很有用。

剛才提到的，有許多用來檢查炎症性的標記，基本上還是要重視病患的「自他覺症狀」，這才是最基本。尤其在最初保健護理( Primary care)中，細菌感染的病患很多，最初保健護理最重要的事就是否定細菌感染，因為有細菌感染，病患是會致命的。目前對細菌感染有治療藥，判斷有無細菌感染很重要。但是要判斷細菌感染，不能單靠炎症標記的檢查。要否定細菌感染要做到下列4點：1.使用的抗生素沒有超過48小時以上。 2.血液細菌培養有2次為陰性。 3.尿沉查及尿塗抹培養檢查，沒有異常。 4.胸部X光照相，正常。