首先談到慢性腎臟病(Chronic kidney disease:CKD)的定義:其中一種為尿液異常,影像診斷、血液檢查、病理檢查,有明顯的腎臟功能障礙,另一種為腎絲球的濾過量小於(eGFR60ml/min,上述兩種有持續超過3個月以上。

   日本的CKD的病患,比想像的還多,在成人中有13%,約有1,330萬人,因此CKD可說現代的文明病。

   談到CKD的問題,因腎臟障礙而轉變為末期腎臟衰竭。因此,要重視預防,有純粹保護腎臟的治療,另一種是CKD的病患是心臟血管疾病的高危險群,要預防心肌梗塞及腦血管障礙,也就是改善生命預後。

   談到CKD病患的治療,早期就要做綜合性的各種治療,其中最要的就是控制血壓。日本高血壓學會、日本腎臟學會,建議血壓不能超過130/80mmHg,推薦使用的藥物為ACE(血管收縮素轉化酶)抑制劑,或者血管張力素II 接受器阻斷劑(Angiotensin II receptor blockerARB)的 RARenin angiotensin)系抑制劑。重要的就是,對於腎臟功能不好的病患,調整劑量時,要從小劑量開始,其後慢慢增加劑量。增加劑量很重要,因為RA系抑制藥有保護腎臟的作用,因此,要使用高劑量。換句話說,從小劑量開始使用,慢慢增加劑量,使用到最大劑量。

   日本腎臟學會所認定的腎臟專科醫師,可能比CKD的病患還要少,因此一般臨床醫師,可能經常會處理此類病患。按指引,使用RA系抑制劑,有的病患還是會有高鉀血症,是常有的事情。在這種情形下,有兩種處理方法。

(血中鉀的正常值:3.5-5.5mg/dl

1.照規定治療,遺憾的是腎臟功能惡化,也就是血清肌酸酐(Creatinine)升高,血清鉀也升高。這就表示對於殘餘有功能的腎絲球,使用的RA系抑制藥,相對的可能劑量過高,因此要減量,但是不能完全不使用,而是使用最低劑量,期待血清鉀降下來。這時可能血壓會升高,可以增加其它的降壓劑。常使用追加的降壓劑有鈣拮抗劑。

2.另一種情形是血清Creatinine保持一定的程度,也就是腎臟保護得很好,但血清鉀值,還是升高,這時保持RA系抑制藥,另外使用方法,將血清鉀降下來。可分為3種方法:a. 限制含鉀較高的食品,其中有蔬菜、水果、乾燥食品、速食咖啡、抹茶等。b.使用利尿劑,除降低血壓外,還可以降低血清鉀。但是使用利尿劑時視血清值的不同使用方法也不一樣。如果Creatinine值不到2mm/dl,原則上使用Thazide系利尿劑。如果超過2mm/dl,作用於遠位細尿管的Thazide系利尿劑的效果就會變差,要使用作用時間長的Loop利尿劑。c.使用口服藥,可以吸收鉀的藥物。

   另外還有一種病例是,腎臟功能並不差,但是投藥物治療後,血清鉀却升高。這種情形,如果血清Creatinine並沒有變化,僅有一種鉀升高,表示CKD的治療有效。在這種情形之下,不要變動RA系抑制藥,使用其它的方法限制鉀的攝取。

   日本使用鈣拮抗劑,有一種是作用於N型通道(ChannelL型通道,另一種僅作用於L型通道,統計資料顯示,前者有抑制白蛋白(Albumin)的作用。但是使用鈣拮抗劑的目的是降血壓,其它並不是很重要。

   有的病患使用上述方法降血壓,但有的病患會引起血清鉀升高,還是要加上利尿劑。尤其是使用RA系抑制藥,容易引起血清鉀過高。此類病患有糖尿病、高齡者、CKD比較進行的病患。對此類病患使用RA系抑制藥時,如有發現血清鉀升高,一定要早一點使用利尿劑。

   日本的腎臟專科醫師,比起CKD的病患還要少,而一般臨床醫師也在看診CKD的病患,因此如有下列情形還是要轉介到腎臟專科醫師處。

   如果日本的腎臟病患以不超過eGFR60ml/min為標準,估計罹患CKD的病患有10.64%。如果此類病患都要腎臟專科醫師來看診,腎臟專科醫師的負擔頗大。因此日本有的一般醫師eGFR50ml/min以下時,就轉介到腎臟專科醫師處。

   在腎臟專科醫師,會使用RA系抑制藥合併其它藥物。如果ACE抑制藥與ARB的併用療法,曾有人做小規模臨床研究,有抗蛋白尿的作用,但沒有明顯的抑制心臟血管系的意外事故。有的醫師使用醛固酮拮抗劑(Aldsterone blocker),與ACE抑制藥或ARB的併用療法,雖然也會引起血清鉀的升高的情形,但有減少尿蛋白,保護腎臟,比起ACE抑制藥與ARB的併用療法的效果更好。為了控制好血清鉀,宜加少量的Aldsteron blocker

 

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