糖尿病性合併症分為小血管病變與大血管病變。小血管病變有網膜病、腎病及神經障礙,最近對於大血管病變的大動脈硬化開始注意。大血管病變有心肌梗塞的狹心症及腦出血、腦梗塞及腳部的動脈硬化症的阻塞性動脈硬化疾病,共有3種。

   從歷史來觀察,日本曾發生過腦血管障礙的病患比較多。如果與歐美比較,例如與美國比較,日本的腦血管障礙的病患,比起美國大上3~5倍;而心肌梗塞美國比日本大上3~5倍。但是近來日本人的Ⅱ型糖尿病患,冠狀動脈的發生率已超過腦血管障礙的發生率。因此,糖尿病的病患,心肌梗塞變成很重要的疾病。

   糖尿病患的心肌梗塞為一種無痛性的心肌梗塞,常常發生心肌梗塞時沒有明顯的胸痛,因此,有時會發生猝死的原因。因為糖尿病患通常會發生血糖高,同時會合併血壓升高。其它還有脂質異常,會有LDL膽固醇升高,中性脂肪升高,HDL膽固醇降低,如此容易發生大血管障礙的危險。談到心血管疾病的危險因子有3種,這3種均要控制好,才能預防心肌梗塞及中風。其主要的就是要生活習慣病的改善,也就是限制熱量,不要使其發胖,雖然民間有許多減肥偏方,最重要的就是,要均衡的飲食,尤其對有肥胖的病患,要注意熱量的攝取,使其不再發胖,同時能減肥。其次就是食鹽的控制,一般的情形是,攝食過多食鹽時,也會多吃白米飯,因此控制食鹽變成很重要。吸菸與喝酒也會引起心肌梗塞和中風。尤其是吸菸,糖尿病患都要禁止,但喝酒視喝酒的量也會有差別,在心肌梗塞上,少量飲酒,對心肌梗塞並不是有壞處,可使HDL膽固醇升高。但是問題是1天喝啤酒500CC,還是可以,如果長期喝下去會慢慢增加啤酒的量,因此還是不能推薦喝酒。

   其次談到降血糖藥,有5種藥物,到200912月,新推出DPP-4Dipeptidyl peptidase-4阻礙藥,在日本使用得很多,而引起注意。日本的專科醫師使用外,一般醫師也在使用。因為有降低血糖的作用,雖然SU的藥物也有降低血糖的作用,但DPP-4單獨使用時,不會引起低血糖,可以說副作用很少的藥物。不是專科醫師也喜歡使用本劑,所以在日本使用得很多。

   談到 Metformin是很早就使用的藥物,曾擔心乳酸中毒,一時,臨床上使用得不多。但是UKPDSThe UK Prospective Diabetes Study)的大規模臨床試驗公佈後,本劑有抑制心血管疾病的作用,同時還可抑制肥胖,目前已成為全世界性的,治療糖尿病的第一選擇藥物。因此日本對於Metformin的使用也增加很多,從前使用的低劑量的750mg,現日本推出高劑量的Metformin

   如果要抑制合併症的進行,尤其是小血管,血糖值越低越好,但是有一部份病患會發生低血糖,對動脈硬化進行的病患會發生不良的後果。現在對於動脈硬化進行的病患使用量身訂造(Tailor made)的治療方法,也就是動脈硬化進行的病患,在不會發生低血糖的範圍內,盡可能降低血糖。

   談到降血壓,也是很重要,在英國所做的UKPDS實驗顯示,如果能夠降低血壓,同時可以抑制合併症。因此,現全世界公認為,控制血糖和高血壓,可降低糖尿病患的合併症。

   對於糖尿病患使用的降血壓的藥物,為了防止腎病變的發生及惡化,第一選擇藥物為ACE阻礙藥及ARB。目前控制血壓到甚麼程度,在指引推薦,不要超過130/80mmHg,雖然在外國,曾對糖尿病患罹患高血壓,嚴格控制高血壓,並沒有獲得好的結果。如果把血壓降得比130/80mmHg還要低,固然有其好處,但可能會出現副作用。一般認為降到130/80mmHg就可以。

   談到脂質,尤其控制LDL非常重要,使用的藥物為StatinEzetimibe,兩種作用機轉的藥物配合使用。同時還要控制中性脂肪及提高HDL。日本使用藥物的證據(Evidence)是EPA製劑,稱為Epadel,使用的效果很好。目前脂質的目標值,中性脂肪不能超過150HDL要超過40以上。談到LDL,如果罹患糖尿病的病患不能超過120,但2012年日本改訂的指引,表示危險度比較高的病患,其目標值,可以控制得更低。

 

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