阿水

因高齡化社會而發生心臟衰竭和心房顫動的病患在增加，同時心臟衰竭合併心房顫動的病患也在增加。如果心臟衰竭的嚴重度升高，心房顫動的合併率也會增加。如以NYHA(New York Heart Association) 4級的心臟衰竭而論，有一半的病患合併有心房顫動。

   心臟衰竭病患合併有心房顫動，是先有心房顫動或者先有心臟衰竭，每一位病患的情形都不一樣，可能兩者同時發生的情形比較多。治療這種病患可能要視每一個人的情形來建立治療方針。

   談到治療心臟衰竭病患合併有心房顫動時的治療，從前對這方面的治療，曾作控制節奏（Rhythm control）的治療，並作大型的研究試驗，也就是AF-CHF（Atrial fibrillation and congestive heart failure）試驗。這種試驗是分開測試病患的節奏控制（Rhythm control）及控制速率（Rate control）後加以比較，其結果治療效果都是一樣。因此臨床醫師可以選擇上述任何一種治療。

   但是臨床上使用藥物改善Rhythm control為竇性節律（Sinus Rhythm），並不是那麼容易。在AF-CHF試驗中，曾使用抗心律不整的藥物，而這種藥物可說效果最好的藥物如Amiodarone，還是沒有辦法維持竇性節律。

   如果Rate control與Rhythm control分開來治療時，首先以Rate control而論，可以使用β－blocker或者使用鈣拮抗劑，但還是毛地黃（Digitalis）的效果會比較好。原因是不會改變心臟收縮力，或者有增強的作用。但是β－blocker和鈣拮抗劑，會把Rate control控制得好，相反的，也會降低心臟收縮力，會使心臟衰竭更加惡化。在這種情況下，應先使用毛地黃，其次再加心臟衰竭的治療藥，β－blocker宜從小劑量開始使用。當然也可以一開始就使用β－blocker，從小劑量開始使用，這樣的治療也沒有錯。但是使用鈣拮抗劑就要很小心使用，最好不要使用。

   其次談到Rhythm control的治療，抗心律不整的藥物可分為2大類，一種是阻斷鈉離子通道的藥物（Sodium channel blocker），另一種是阻斷鉀離子通道的藥物（Potassium channel blocker）。前者是抑制傳導，使得不會引起心律不整；後者是延長反應期，使得不會引起心律不整。雖然兩種藥物都有抑制心律不整的效果，最大的不同點就是阻斷鈉離子通道的藥物，會降低心臟收縮的作用，使心臟衰竭惡化。因此，阻斷鈉離子通道的藥物中，作用比較強的藥物最好避免使用。尤其是Pilsicainide（商名Sunrythm），包括Ia及Ic，Pilsicainide是鈉離子通道的藥物中的純的阻斷劑。對於心臟衰竭合併心房顫動的病患，不鼓勵使用Sunrythm。日本的健保淮予使用，以鉀離子通道阻斷劑的藥物，如Amiodarone。通常在治療時，視心臟衰竭的嚴重度，能夠維持竇性節律的僅有一半病例。

   在臨床上不一定要先做Rhythm control，如果不行，再做Rate control，也就是視病人的情形來治療。但臨床上要決定使用Amiodarone，來改善心房顫動為竇性節律，有時會有困難的情形比較多。有無症狀，加上心房顫動會使得心臟衰竭更加惡化，在這種情形之下才需要Rhythm control。

   談到心房顫動使用抗凝血劑的問題，按CHADS Score， 心臟衰竭、高血壓、年齡增加、失智症（DM）及中風，前4種各為1點，最後1種為2點，合計6點。如果是2點以上，一定要使用抗凝血療法，如果是0點就不需要抗凝血療法。如果是1點考慮使用Warfarin。最近推出的日本循環器學會指引，CHADS_2， 1點就可推薦使用Dabigatran（新的抗凝血劑）。

   最後談到在做Rhythm control時，日本有的設施積極在做燒灼（Ablation）治療。談到要做燒灼的病患，剛才提到的症狀明顯的病患，或者有明顯的心臟衰竭而引起心房顫動惡化的病患，對此類病患可能要視其適應症來治療，但還是有具有挑戰性的問題 （Challenging），如合併症的情形如何，過去的病例並不多，要有明顯的證據（Evidence）才能確實討論到此類問題。