阿水

談到類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis：RA）的治療，近20年進步迅速。首先談到類風濕性關節炎的病理變化，其定義是持續性的多發生關節炎，導致關節的結構被破壞的全身性炎症性疾病。檢視罹患關節的組織結構，正常的滑膜細胞有1層或 2層，增加到好幾層，逐形成Pannus的組織。Pannus中有許多淋巴球浸潤，同時發生明顯的免疫反應。Pannus還會誘導破骨細胞分化，至軟骨細胞表面時，會分泌金屬蛋白酵素（Metalloproteinase），破壞骨及軟骨，引起關節的功能障礙。

   談到檢查和治療，從前認為類風濕性關節炎的病情是一種進行緩慢的疾病，但最近已瞭解，發病後1~2年內，很快就會破壞關節的疾病。因此需要早期診斷，於2010年作成新的分類基準。

   新的分類基準將類風濕性關節炎定義為「有持續性的關節炎或者合併有骨糜爛的關節炎進行的可能性的末梢性多關節炎。」目前的想法就是關節末被破壞前便能診斷為類風濕性關節炎。適用於新的分類基準，其它的關節炎不能說明的，有一處以上的滑膜炎引起的關節腫脹。1.最初要檢查那個部位，有幾個關節被侵害。2.其次檢查類風濕性因子，或者Anti-CCP antibody（Anticyclic citrullinated peptide antibody：anti-CCP antibody）。3.檢查關節的持續時間。4.測定ESR及CRP。將此4種，綜合起來做成評分(Score)，滿分為10點，如果是6點以上為類風濕性關節炎。在上述檢查中anti-CCP antibody及類風濕性因子固然很重要，但前提條件是有1個部位的關節腫脹。這種關節的腫脹是要專科醫師觸摸關節，證實因滑膜炎引起的關節腫脹即可。

   類風濕性關節炎治療的策略，就是要達成目標的治療（Treat to target）。達成目標的治療就是在臨床上症狀的緩解，即自覺症狀和他覺症狀幾乎消失，炎症反應近乎在正常狀態，這就是治療的主要目標。如果有合併症的病患，無法達成臨床上緩解目標，則可將目標降低一點，即自覺症狀和他覺症狀還有殘留，炎症反應也是輕度陽性。如果這樣的治療目標，能夠從治療開始，在3個月以內達成，這種情況能繼續維持下去，則病患的長期預後會大幅改善。

   談到治療開始3個月以內達成目標，其意義就是可以做到關節最小的破壞。

   談到類風濕性關節炎治療藥物，有抗類風濕性藥物、生物學製劑、皮質類固醇及非皮質類固醇消炎鎮痛劑（NSAID）。其中治療使用的藥物為抗類風濕性藥物為Methotrexate，在選擇藥物治療時，還要檢查有無，關節預後不良因子。

   節預後不良因子有進行的身體機能障礙，單純X光片有骨糜爛，關節外有類風濕性結節，類風濕性因子或anti-CCP antibody的自體抗體陽性等，有高度疾病的活動性。從MRI觀察，有骨髓浮腫，超音波檢查有滑膜的血流量增加，表示進行性的關節遭到破壞。如果有預後不良因子的病患，要積極使用Methotrexate藥物治療。

   談到Methotrexate的使用方法，在開始治療的第1週內，1~2日內要服用到6~8mg，每隔2 ~4週內，要增加劑量2mg，或者每4週增加劑量4mg。剛才提到的，在3個月以內，增加Methotrexate的有效劑量，如此治療後腫脹的關節數目，壓痛的關節數目，炎症反應及身體機能都改善。

   談到有效劑量有8mg增加到16mg，可以抑制關節的破壞。但是從臨床的實驗顯示，經上述治療，還是有一半的病患，關節會被破壞。

   如果使用Methotrexate無效的病例，日本自2003年開始使用抗TNF單株抗體的Infliximab後，在短短10年內又推出6種的生物製劑。目前經Methotrexate治療3個月後，沒有好轉的病患，同時影像診斷有進行性的關節破壞，或者有中度以上疾病的活動性，就得使用生物製劑。

   最近的臨床研究顯示，發病6個月以內，有高度的疾病活動性，預後不良因子中有類風濕性因子，抗CCP抗體，骨糜爛等有一種以上的病患，開始治療時可以使用Methotrexate與TNF阻礙藥合併使用。

   目前日本使用生物製劑後，類風濕性關節炎的病患，能夠改善20%的病患約有6~7成，臨床上能夠緩解的有3~4成。

   但是使用上述藥物也有其副作用，最重要的副作用就是感染症，罹患類風濕性關節炎的病患比起一般人，發生感染的機率有1.5~1.8倍高。如果使用生物製劑，比起Methotrexate的治療，要高上2倍的重症感染的危險。因此平時對院內醫師及病患要澈底教育，使得能夠早期發現，早期治療。

   日本預定近1~2年推出抗類風濕性的藥物，為Tofacitinib，本劑的作用是阻礙細胞內的JAK而發揮抗風濕性的治療作用，其效果目前的試驗顯示，比生物製劑好。另外日本在近期推出，最新研發的新藥Iguratimod。本劑單獨使用或與Methotrexate合併使用，都可改善類風濕性關節炎的臨床症狀。

   其他在國外有許多阻礙IL-6、IL-17、B細胞、Chemokine等的生物製劑的開發和實驗，日本也同樣不落人後，在這方面也在加強研發。不久的將來對風濕性關節炎的治療會有更多藥物的選擇。