阿水

在日常的臨床上，藥疹與病毒性出疹的鑑別診斷可說很困難。最重要的就是要從病患所得的訊息。首先詢問病患的生活環境，例如家屬最近罹患何種疾病，或者在職場上或學校有何種疾病在流行，同時最近有無出國旅行等。因為學童如果有傳染性紅斑，成人也會有各種出疹。如果有黴漿菌( Mycoplasma)感染，也會發生類蕁麻疹的出疹，如果最近有出國，罹患登革熱，全身也會出疹。

   還有最近感染過各種疾病的歷史，有無罹患麻疹、德國麻疹、水痘。同時接種疫苗的情形。最近服藥的情形，包括現在服藥的情形，注射的藥物或栓劑。

   同時在出疹前有沒有接受任何檢查，當時有無服用任何藥物或吃任何補品。雖然病患多認為補品與出疹無關，但還是要詢問。

   其次談到身體檢查，首先觀察粘膜的症狀，有無Koplik斑。這是診斷麻疹很重要的病徵。德國麻疹在後口蓋會出現紫斑。在此要注意的就是Koplik斑的範圍很廣時，很有可能是Stevens-Johnson syndrome（SJS），類似嚴重的藥疹。如果嘴唇或口周圍發生小水泡，那就要與SJS 嘴唇皰疹（Herpes）作區別，或者同一個部位出現藥疹的固定藥疹的可能性加以診察和治療。

   另外病毒性疾病的一種，傳染性單核球症，通常是由於Epstein-Barr virus 引起的多見，也可引起粘膜的病變，這種情形有扁桃腺腫大的情形多見。總之病毒引起的出疹及藥疹的鑑別診斷要注意粘膜的變化，此點很重要。

   談到皮疹，要注意其分佈及其性狀。如果發生在容易發生在皮膚曝露日光的部位，有意外的出疹，要考慮在內服藥中，有無光線過敏的藥物。

   皮膚科醫師的經驗，病毒性出疹通常是四肢優位，如果是藥物引起的容易發生在軀體。另一種不能疏忽的就是多形紅斑，這種紅斑病毒和藥物都可引起。如果在出疹的中央有紫紅色的水泡，很有可能是SJS。這是藥疹進行到很嚴重的表皮性壞死，因此還是注意出疹的臨床變化。

   其次談到藥物淋巴球刺激試驗（Drug lymphocyte stimulation test：DLST）。這是可使用於藥疹與病毒性出疹的鑑別診斷。在藥疹的臨床病型及時期會出現陽性的時間會有不同的情形發生。例如藥劑性過敏性症候群與藥物過敏與Human herpesvirus 6的再活化所形成的一種複合型的病態，對這樣的疾病使用DLST試驗，初期會出現陰性。但是經過一個月後再度檢查，就會變為陽性。這種結果是可以信賴的。另一方面SJS及中毒性壞死症，並不是都符合上述情形，會比較早期發生陽性的傾向。對感染症的早期會發生DLST試驗陽性，要解釋這種情形有時會發生困擾。實際在臨床上，DLST的結果並未馬上可獲得，要當場判斷是不大可能，但是以後可分出藥疹與病毒性藥疹的一種手段。

   談到皮膚生檢的評估，有時會有困難的時候比較多，呈現全身性紅斑的藥物過敏症候群與麻疹比較，藥物過敏症候群與麻疹、德國麻疹比較淋巴球或嗜伊紅球（Eosinophil），在真皮的部位有較多的浸潤，有時表皮也有淋巴球的浸潤。病毒性出疹的麻疹會出現巨大細胞，而且浸潤的程度比起藥物過敏症候群還要低。

   其次談到藥物過敏症候群是，有某特定的藥物與Human herpesvirus 6合起來引起的嚴重症候群。其特定的藥物：抗癲癇藥物，如Gabapentin，Phenobarbital或者是Aleviatin等，或者Allopurinol、Salazosulfapyridi ne、Mexiletine等藥物引起藥疹。此類藥物並不是短時間服用，而是長時間服用，約2~6週才會出現症狀。出疹的特徵是顏面浮腫，然後出現類麻疹或多形紅班似的出疹會出現在全身。頸部的淋巴腺及鼠蹊部的表在及深部淋巴腺會腫大，同時會高燒合併有肝臟障礙。這種藥疹的特徵是，即使停用本劑，看起來己好很多，還是會再發燒及出疹，有遷延的情形出現。在其過程中Herpesvirus中再活化，使病情更加複雜。不僅是Human herpesvirus 6再活化，各種病毒也會再活化。

   談到藥疹與病毒性疾病的鑑別診斷，在臨床上，有時很困難。尤其是麻疹與SJS要作鑑別診斷有時會有困難。尤其是麻疹、藥物性過敏症候群及傳染性單核球症，這3種疾病的初期症狀，很相似，很難做出鑑別診斷。要注意其臨床經過情形，服藥的情形，粘膜疹及皮疹的情形，這些情形綜合加以判斷。雖然初診時很難判斷，可以懷疑藥疹或病毒性出疹，觀察其經過情形是很重要。