阿水

   談到青春期的運動障礙是在運動的時候，反覆運動所造成的障礙，主要原因是過度使用有關。另一方面在運動時，發生的外傷，要與運動障礙區別。但是，因一次的外力引起的運動外傷之中，也有運動障礙為誘因而發生的，因此要明確的劃出界線，有時有困難。

   運動障礙的種類，如同運動的種類，有很多種，發生部位最多的就是肘關節。引起肘關節障礙的運動就是投擲球運動，其中運動比賽最多的就是棒球，要求骨科門診最多的就是棒球運動選手。不僅是棒球，凡是要投球運動而引起肘關節障礙的都稱為棒球肘。這不是一種疾病，包括有許多肘關節運動障礙。本文將討論骨端骺分離（Separation of the epiphysis）。

   棒球肘還可分得更詳細，包括骨軟骨、韌帶、肌腱附著部位的障礙，視年齡及障礙部位，病態也會不同。發病時期，分為成長期發病的發育期型棒球肘及成人發病的成人型棒球肘。發育期型棒球肘的發生原因，有骨端骺的存在骨軟骨未成熟，在生長過程中，骨端骺及骨軟骨會受到障礙。另一方面成人型棒球肘，骨端骺閉鎖後的骨軟骨及肌腱附著部位發生障礙。

   發生障礙的部分又分為內側型、外側型、後方型、前方型。內側型有上腕骨內側上下端骺分離骨折、內側上骺骨端分離、內側副韌帶損傷等。外側型有上腕骨小頭骨軟骨障礙的分離性骨軟骨炎、外側上髁炎( lateral epicondylitis) 、外側滑膜膝障礙等。後方型有肘頭疲勞骨折、肘頭骨端骨端骺分離等。

   談到骨端骺分離在發育期肘關節的2個部位，常常會發生。一種是在上腕骨內側上髁的骨端線。另一種是在肘頭的骨端線。

   比較多見的就是內側的上髁骨端核，生下時X光看不出來，5~7歲會出現，到14~18歲會癒合。

   在內側上髁有屈曲回內肌群，也就是把手關節或手指彎曲，前腕回內肌群起始，同時其基部，有內側副韌帶起始。

   投擲球時屈曲回內肌會有強有力的收縮，其牽引力導致的疲勞現象內側上髁骨端線分離，這就是內側上髁骨端線分離。

   內側上髁骨端線分離發生在12~14歲時，發生的情形比較多。這是因為骨端線閉鎖前，脆弱的關係。有時反覆投球動作時，慢慢發生，也有先出現鈍痛的前期症狀，再投一次球後就剝離的也有。

   診斷並不難，要聽取病患發生肘關節痛的經過情形很重要。如果是內側上髁骨端線分離，在投球動作的準備期 （Cocking phase）的後期，至加速期，也就是腳提起後著地，釋放（Releases）的時間，會有疼痛，臨床上，有內側上髁前後面有壓痛。在單純X光影片，在發育期，不僅在患側，健側都要攝影，此點非常重要。通常棒球選手的生長期骨端線，投球那一側，會先閉鎖。因此，如果沒有投球那一側的骨端線已閉鎖，但投球那一側並沒有閉鎖或比健側的還要開大，那就要判斷為異常。

   談到預後，只要治療得好，一般是良好。談到治療，沒有轉移，僅有局部壓痛，或者骨端線開大的差別，在2~3mm以內的輕病例，通常做4週的外固定，再加上3個月的禁止投球。

   對治療有問題的是開大過大的病患。從前認為，如有1cm以上的轉移要手術的意見比較多，經驗上，如果開大3mm，保守療法就很難治癒，而且5mm以上的轉移例，長期追蹤觀察，一半以上不能癒合。目前認為內側上髁骨的癒合不全，會使得附著於內側副韌帶的機能不全，造成肘關節的不安定性的危險，因此，如果到了某一程度的開大，要手街整修固定。

   幾mm以上要手術，並沒有明確的規定，如果5mm以上轉移病例，要使用壓力攝影，如果有動搖，那就要手術。

   如果是在疲勞狀態下，一次投球就發病的病例，通常會有顯著的外反動搖性，因此如果轉移在5mm以下，最好能夠手術。

   其次談到肘頭骨端核，比起內側上髁骨端核出現得比較晚，8~10歲出現，13~17歲會癒合。在投球動作時，不僅肘關節內側的韌帶肌群，肘頭也會發生很大的壓力。曾經肘頭骨端分離，在投球加速期的上腕三頭肌的牽引力為原因。近年認為肘內側副韌帶的機能不全有關，是投球動作加速期的外反壓力，以及後續打姿（on the follow-through），後續打姿期肘過伸展壓力的結果所發生的。好發年齡，與上述的內側上髁骨端線離開同樣，或梢為遲一點，因此中學生發生比較多。

   本疾患的症狀，是在投球動作的加速期至後續動作（on the follow-through），在肘關節後方發生疼痛。診斷就是，照兩側X光片，左右比較就容易診斷。典型肘頭骨端離開，X光片側面像的關節面，正面尺側會開大。

   談到治療，如果輕度的骨端離開，那就要暫停打棒球，或者使用副木固定（Splinting）2個月。如果局部的症狀，主要是壓痛消失，影像上和健側同樣，離開不明顯時，可以允許投球。對肘關節的外反壓力過度時，也就是投球時使用手掌的力量，這個要改正過來，同時還要指導球釋放（Releases）的時間的減速運動，與後續動作（on the follow-through）動作要協調。如果沒有治癒傾向的病例，分開是高度，有異常的可動性，那就要手術。

   談到馬上要手術的病例，其中由骨端分離，使用過多的急性發作病例，也就是投一次球就會發作的病例，與骨折病患同樣處理，發病後使用RICE處理（休息（Rest）、冰敷（Ice）、壓迫（Compression）、抬高（Elevation）是處理急性運動傷害的四大原則），也就是一般所說的RICE原則，其後轉介到專科醫師，做外固定的，適當的治療。多數骨分離的病患都會經過慢性的過程，如果在投球時有慢性的疼痛，繼續運動，為了運動使用RICE處理，反而會使患部惡化，不是很好的事，可能會摧毀年青有才華的人才。如果投球時出現疼痛，應早一點轉介到專科醫師治療。

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