阿水

日本的失智症（Dementia）病患在增加，同時發生各種合併症的情形也在增加。尤其是失智症病患發生癌症時問題最多。本文主要討論失智症病患的診斷與治療，以及安寧緩和醫療（Hospice palliative medicine）。

   最近日本統計失智症病患約有400萬人，而且失智症病患多數是高齡者，其他的合併症如癌症、心臟病、呼吸道疾病及運動障礙症候群(Locomotive syndrome)，常合併有運動器官疾病的症候群。實際上失智症病患本身很少致命，常是其他合併症引起致命的多見。而且常因是罹患失智症，並沒有獲得妥善治療的多見。這種情形還包括年齡歧視(Ageism)及對失智症恐懼的差別有關(Dementism)。

   Dementism對失智症有的差別，醫療專家的家長式的作風（Paternalism）的偏見及家屬的偏見，會造成失智症住院病患，發現有癌症後就失望，提出要出院。

   日本的法律並沒有終末期醫療的法律，雖然日本內政部，對終末期醫療有出版指引，日本幾個醫學會也出版指引，但沒有法律作為依據，也是一件痛苦的事。

   從醫學的觀點來說，還是要與沒有失智症的病患同樣，要做到正確的診斷。如果沒有正確的診斷，就沒有治療方針，也就不能做到適當的倫理的判斷。現在對疾病分為幾期（Stage），同時要瞭解可否治癒，目前所做的治療是否有效。如果失智症合併有癌症，要評估，有許多因素會合在一起，那是一件不簡單的事。

   沒有失智症的其它病患可以忍受檢查和治療，但是有失智症的病患，因診斷與治療的痛苦，如何事先給予解釋，不易使其瞭解，甚至不能接受的情形比較多。如果要手術，使用抗癌劑，或使用放射線治療是否能夠接受，或者要強制執行，都得重視對病患本人是否有好處，還要參考病患的感情問題，更進一步還需和家屬溝通後始能實施。

   有了失智症的檢查並不能照樣做得到，診斷的準確性可能會打折扣。

   從倫理的觀點而論，對本人的意思不管是否失智症與否，我們都要尊重其意思，但是失智症的病患，往往不能有其個人的意志。自己決定的權利，就要有意志能力（Capacity of will）就會有保障。談到失智症的終末期，已失去思想能力，但並不是所有期別（Stage）病患都是如此，有的期別還能保留思想能力。

   談到自己決定的必要的思想能力，會隨時間和對重大的選擇起變化。如果是輕度的失智症，儘可能尊重病患本身的志向，支持意志決定，要做到

共享決策(Shareddecisionmaking:SDM)，醫師做治療決策時除醫師的意見，還要尊重病患的意見。如果是中度的失智症，病患可能失去意志，就好由家屬代替。

   但是家屬替病患出主意，還是考慮倫理的有下列幾點：

1.要考慮家屬替病患出主意，是否合乎病患的意思。

2.有時家屬的決定，常是合乎家屬的需要，並不表示病患的意思。

3.注意家屬的意見是否就是病患的意見，家屬中有沒有意見不一致，或者病患本人與家屬的意見相反。

   如果病患不能表明意見，要有家屬來表明並不壞。但要能代表家屬，也要有合理的判斷才是重要的。

   如果要做到代理判斷，也就是關鍵人物( Key person)，需要有下列條件：

1.首先要充分瞭解病患的性格、價值觀、人生觀，能夠推測病患確實的意思。

2.能夠瞭解病患的病情、治療的情形及預後。

3.家屬所表示的意見，與病患的想法能夠符合。

如果有符合上述3個條件，家屬就可代理判斷。

   適當的代理判斷有下列3個條件：

1.病患所寫，事先指示的尊重。

2.可以適當推測病患的意思。

3.最有益的判斷。

   決定公正意思的過程（Process）是很重要。日本稱為「手續的公正性」，在此方面要有透明性及中立性，不能有神秘和獨斷的情形發生。

   具體來說，要好好記載，同時有關人員要好好溝通，如果有解決困難的病例，要請倫理委員會，或者倫理諮詢委員會等第三者中立的，聽取勸告（Advise）。

   在臨床上的病患，失智症合併癌症的病患視病患的情形，解決的方法都會下一樣。實際臨床上，要培養對倫理有幫助的人材，日本臨床倫理學會，已開始有研修的制度。最重要的是要瞭解病患需要的是甚麼。也就是病患本身，希望治療到甚麼程度，生活品質要改善到甚麼程度。這時病患在「意志能力」正常時，所寫出的「事前指示」當會有幫助。要建立預立醫療自主計劃(Advance care planning)時事前指示會變成很重要，這種做法，今後會很普及。

   日本目前在做普及活動的事前指示書的「我的4種願望」。

1.一旦病重，不能表達自己的意思時，要指定有關醫療和照顧的代理人的名字。

2.希望的醫療處理，和不希望的醫療處理。

3.如何過快樂的有限人生。

4.想要告訴身邊的人的話。

最後談到緩和照護，失智症的病患，會因治療的痛苦不能忍受，也不能表現，這時最好的治療就是減輕痛苦。

這種緩和照護從前是針對癌的病患，現在還包括失智症及高齡老年的慢性疾病。2011年 6 月，WHO推出高齡者慢性疾病的照護指引，值得參考。