談日本加齡黃斑變性 @ 阿水

加齡黃斑變性（Age-related macular degeneration），如以相機的底片來說，就是底片的中心為黃斑，黃斑的真中心為中心窩（Fovea），也就是光線集中可以獲得很好的視力的部位。以中心窩為中心，直徑6,000μm(6mm)的範圍為黃斑。這種黃班超過50歲以後，因老化引起的病變，總稱為加齡黃斑變性。這種加齡變性可分為2種：1種為發生出血或滲出，黃班會稍為鼓起來，稱為滲出型加齡黃斑變性；另1種為黃斑的網膜( Retina)及其下的脈絡膜（Choroidea）的組織會受到傷害，也就是發生萎縮，為萎縮型加齡黃斑變性。

這2種的病態，在前半段是同樣的變化，但是在後半段，如果是滲出型，在脈絡膜發生新生血管，從新生血管發生出血或滲出。萎縮型在網膜的最下側，在網膜色素上皮、布魯赫氏膜（Bruch's membrane）、脈絡膜發生萎縮，傷到黃斑。滲出型是有新生的血管；萎縮型是沒有新生的血管。

談到前階段的變化，會傷到色素上皮，發生機能的異常，同時發生色素上皮有輕度的萎縮，老化色素會在色素上皮內積蓄。在色素上皮下，在臨床上有沈積物（Drusen）的老廢物的沉著。從脈絡膜受到刺激後，會產生新生的血管。這種色素上皮的變化，雖有出血及滲出，有時並不十分明顯。色素沉著及沈積物（Drusen）都可視為一種異物，這種異物發生慢性及持續性的炎症反應，誘發新生的血管。

談到鑑別診斷，因為滲出型會發生出血及滲出，傷到黃斑的網膜，要早期診斷和治療。因此要做鑑別診斷就是在黃斑發生出血及出血的眼疾。除加齡黃斑變性以外有脈絡膜新生血管，代表的有強度近視及血管樣條紋（Angioid Streaks)。還有網膜血管疾病例如網膜細動脈瘤（Retinal arterial microaneurysm），或網膜靜脈分枝阻塞症，也會發生網膜血管的出血及滲出。

談到要確定診斷，對於滲出型，要確定脈絡膜新生血管從黃斑部新生。要檢查，通常使用螢光眼底造影，如果檢查滲出的狀態，有無新生血管與新生血管與中心窩的位置關係，可使用光學干涉斷層掃描器（Optical coherence tomography：OTC），非侵襲的，簡便的檢查黃斑部異常，這種檢查在日本很普及。談到血管顯影，極少數會發生過敏性休克，因此，開業醫要做這種檢查會有困難，但是OTC持有的醫師，目前在增加。

其次談到滲出型的治療，這種治療視新生血管在中心窩與否。如果是離中心窩，做從來做的熱凝固雷射療法，雖然是新生血管使用熱凝固，消滅新生血管，但是新生血管的周圍組織，同樣會受到傷害，而使用雷射照射的部位就會變成盲點，將來就會看不到東西。如果新生血管在中心窩的部位，就是抗VEGF （Vascular endothelial growth factor）藥物。也就是新生血管的發生與發育與血管內皮增殖因子有關，因此能阻滯的藥物注入玻璃體的治療方法。

抗VEGF藥物的開始治療的方法，1個月注射1次，3個月注射3次，其後觀察其變化， 1 年平均注射6次，約為2個月注射1次。視情況，1個月注射1次，或2個月注射1次，定期的檢查，如有惡化就要注射，如有好一點，注射的間隔延長的方法。對於加齡黃斑變性滲出型中的特殊型，息肉狀脈絡膜血管症的治療，除使用抗VEGF藥物外，還可使用光線力學療法（Photodynamic Therapy），使用光感受性物質，使其發生光學反應，特殊的非熱熱雷射治療。

談到萎縮型的治療，目前就有觀察其經過情形，因為進行得很慢，沒有特殊的治療。

最後談到最新的話題，就是日本山中伸彌曾榮獲（2012年）諾貝爾獎，研究題目就是：「iPS（Induced pluripotent stem cell）誘導性多功能幹細胞的臨床應用」，其最初的疾病就是治療加齡黃斑變性。使用病患本身皮膚的纖維母細胞（Fibroblast）的網膜上皮的片狀( Epithelial cell sheets) 。從脈絡膜新生的血管，把它去除，去除時，同時會把色素上皮細胞去除一部分，而使用色素上皮細胞片狀補上去。