談日本糖尿病合併高血壓的管理 @ 阿水

如果病患罹患糖尿病，發生心臟血管疾病的危險率比一般健康的人要高出2~3倍，如果糖尿病合併有高血壓的病患，發生心血管疾病，可能還要增加2~3倍的危險性。因此，與非糖樣尿病正常血壓的病患比較，死亡率會高出6~7倍之多。

談到對罹患糖尿病合併有高血壓的病患，如何控制血壓，有1998年 HOT Study，可作為參考。曾對高血壓的擴張期血壓設定在90mmHg 以下、85mmHg以下、 80mmHg以下，分成3組，作降血壓的研究。研究結果，這3組並沒有明顯的差別，但仔細分析，最適當的血壓是139/83mmHg，比起140/90mmHg略低。

將除掉糖尿病患，占本研究的10%，其餘90%，比起非糖尿病患者發生心臟血管疾病還要高，可能高出2~3倍。如果舒張壓設定在90mmHg以下及80mmHg以下比較，80mmHg以下那一組，減少1/2心臟血管疾病的意外事故（Event）。因此糖尿病的降壓目標值，比起非糖尿病的降壓目標還要低。

談到糖尿病患，有輕重之別，但上述研究主要是罹患糖尿病，未曾發生血管疾病為對象。至於嚴重病患的研究，在後面會提到。

其次談到藥物的選擇，依日本高血壓學會的指引，是根據研究結果，將降壓的目標值設定在130/80mmHg以下，較嚴格。為了達到這個目的，先要改善生活習慣病，而且還要立刻投藥。但是如有下列情形，如收縮壓在130~139mmHg，

舒張壓80~89 mmHg的病患，先做改善生活習慣病3個月，如果3個月後，血壓沒有降到130/80mmHg以下，就要立刻使用降壓劑。選擇的藥物為ACE或ARB這兩種的任何一種，其理由是1.有改善器官障礙的功能。2.改善胰島素的阻抗性等的2種理由。

但是有的糖尿病患，使用單一劑的降壓劑很難把血壓降下來，在這種情況下，可以把，ACE或ARB加到最高劑量，或者加第2種的降壓劑，如鈣拮抗劑，或者少量的利尿劑。有的病患使用2種的降壓劑，還是沒有能把血壓降下來，那就有ACE或ARB，再加上鈣拮抗劑及少量的利尿劑，3種的組合。也就是說，先加鈣拮抗劑，如果沒有效，再加利尿劑。在日本的經驗有許多病患，治療有抗藥性。目前日本選用ACE或ARB時，選用ARB時的情況比較多，因為降壓效果確實，而且發生空咳的情形較少見。

嚴格控制血壓是有必要，但難免把血壓降得過低。2010年ACCORD Study的研究結果發表出來，這是標準收縮壓140mmHg以下，與嚴格控制的120 mmHg以下的比較研究。後者控制到120 mmHg，終點（Endpoint），但對心臟血管死、非致死的血管阻塞、或非致死的中風，並沒有想像中的減少。雖然減少一點，從統計學上，並沒有，有意義的減少。這是美國的實驗，腦中風的病患不多，但減少40%而已。因此有人認為，糖尿病患的血壓降得太低，沒有意義。

另一種為INVEST試驗、 ROADMAP試驗，血壓降得過低，反而增加意外事故，尤其是有阻塞性的動脈硬化，或者是頸動脈狹窄，合併有冠動脈疾病的糖尿病高血壓，降得太低，反而引起意外事故。因此血壓降到130/80mmHg以下，可能是太嚴格。因此如果將收縮壓降到120 mmHg或110 mmHg以下，反而會增加惡化的病患，其中包括動脈硬化閉塞症（ASO）、冠狀動脈疾病及高齡者。因此美國的糖尿病學會，於2013年，降壓目標值定於140/80mmHg以下，而歐洲降壓目標值定於 140/85mmHg以下。