阿水

   腦血管障礙發生後可以分為幾個階段（Phase）：發病超過24小時以內為超急性期；發病2週內為急性期；3~4週為亞急性期；1個月以後為慢性期。發病後，時間的不同，血壓也會變動。2014年日本的指引，還加了亞急性期為其特點。發病最初一個月，主要是在急性期要住院治療。如果發病後能夠早一點住院，可以早一點出院，多數病患，要住院3~4週。以後就有開業醫師來照顧。

   本文主要是討論慢性期的病患，要注意事項。中風或腦血管障礙的急性期過後，會有某種程度的病態穩定，在這個維持期，轉到開業醫師治療。在2009年高血壓治療指引，在慢性期，血壓控制到140/90mmHg以下。但是梗塞小間隙梗塞(Lacunar infarction) 的病患的血壓，在慢性期還要降得更低。低到甚麼程度並沒有說明。

   2014年的指引寫明，在中風的病型可分為腦梗塞、腦出血、蜘蛛膜下出血。蜘蛛膜下出血在上次的指引並沒有提到。所有本疾患的慢性期，血壓要控制在140/90mmHg以下，與上次的指引並沒有差別。

   首先從腦梗塞談起，在腦梗塞中小間隙梗塞是比較小型的梗塞，但是從其經過情形來觀察，容易發生腦出血，把血壓降到140/90mmHg以下，如果可能，有的病患要降到130/80mmHg以下。最近SPS-3的報告，顯示，如果將小間隙梗塞的病患的收縮壓定在130mmHg以上和以下2組，對腦梗塞的發生率並沒有發生甚麼變化，但是收縮壓定在130mmHg以下那一組，腦出血有減少，因此如果可能，有的病例宜降到130/80mmHg以下。另外一點要注意的就是，腦梗塞的病患中，有很多是在服用抗血栓藥。例如Aspirin、Clopidogrel、Cilostazol等的抗血小板藥，心房顫動的病患服用Warfarin，還有最近新推出的口服抗凝血劑。使用此類抗凝血劑的病患，其實很多病患引起腦出血。雖然使用抗血栓藥，腦出血的病患還是很多。雖然有服用抗凝血劑，服用單劑的抗血小板藥，或者服用2劑的抗血小板的病患，服用抗凝血劑的病患，有的服用抗血小板藥加上抗凝血劑的病患，如果可能，把血壓降到130/80mmHg以下，這是這一次新的指引所加進去的。

   另外一點就是腦出血及腦膜出血，從前的降壓的目標值為140/90mmHg以下，如果能夠再降下的病患為130/80mmHg以下。也就是視病患的情況來決定降壓的目標值。從前就有注意，有腦血管障礙的病患，尤其是有腦梗塞的病患，不要把血壓降得太低。例如有頸動脈狹窄病變或頭顱內的血管有狹窄的病患的腦梗塞，如果血壓降得太低，在狹窄部位前端血液循環會變差，因此血壓降得低還是要注意。如果在頸動脈或腦主幹動脈有50%以上的狹窄的病患，最好能夠降到140/90mmHg為止。

   對開業醫師來說，如果是病患有血管的狹窄，或者阻塞，要檢查可能很難，通常此類病患會到專科醫院就醫治療，做頸動脈超音波檢查的數據、MR angioglaphy、MRI等來檢查結果，加以判斷治療。

   目前日本的開業醫師，慢慢有準備超音波，因此可以在診所使用超音波檢查。但是單知道有腦梗塞，還是不夠，還要有關病患的血管的訊息(Information)，如此才能安心降下血壓。

   如果沒有足夠的參考的訊息，要降血壓，要慢慢的降下來。如果降得過低的時候，病患會出現症狀，如站不穩、頭暈、全身倦怠，另一種是降得太低，阻塞血管的症狀會出現，例如，失語、一側麻痺，這是很危險的症狀。因此，如果能夠慢慢降下血壓，同時注意降得過低的徵候，即使沒有足夠的資訊，還是可以使用降壓劑，但是要降到130/80mmHg。

   通常發生腦血管障礙的病患多數為高齡者，例如腦梗塞的平均年齡為73歲。同時最近心房顫動的病患，常有80歲、90歲的病患。最近的指引寫明，對高齡病患的降血壓，不要把血壓降得太低。

   目前對腦血管障礙所使用的藥物有4種，鈣拮抗劑(CCB)、ACE、ARB 小量的利尿劑。此類藥物，血壓降到某一程度後，對腦循環不會有影響。例如CCB使用後，有一點血管擴張作用，因此有增加血流的作用，ACE、ARB同樣有點增加血流的作用，或者是不變。利尿劑也不會降低腦血液循環。同樣要注意病患有任何痛苦症狀，同時還要檢查，血壓有沒有降得過低。一般門診病患的血壓，家庭血壓比隨時血壓重要，應視家庭血壓作為病患的管理。