阿水

   病例：40歲的女性，有激烈的頭痛及嘔吐，血壓160/85mmHg，脈搏90，GCS( The Glasgow Coma Scale) :E3V5M6，送到小型醫院後，不能處理，因而轉到大型醫院。

   本病患的意識水平為E3，叫她眼睛會睜開；V5的沒有失去方向感，沒有方向知覺的喪失（Disorientation）；M6可以聽從命令，因本院為小型醫院，因而轉院。在這種情況下，本病患是輕度的蜘蛛膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage）。從報告，可能沒有麻痺的局部神經症狀，因此可以把神經學上的情形記錄下來。蜘蛛膜下腔出血，可分為1~5個階段，本病患可以推測為輕度的第2個階段。

   對此類病患，很快記下神經學所見後，要鎮靜。雖然是蜘蛛膜下腔出血，但在急救醫療同樣要使ABC(Airway、Breathing、Circulation)穩定是最重要，接著要記下神經學所見，最後對蜘蛛膜下出血的特殊的處理、靜靜、降血壓。通常在急救處理時，如果AB(Airway、Breathing)穩定，用不上插管。因為插管對病患的刺激很大，即使病患有鎮靜，血壓可能還是會升高。

   第2個提到的就是降血壓的問題，本病患的血壓160/85mmHg，要不要降血壓的問題。日本的指引推薦使用降壓劑，但沒有具體提出數字，美國的指引，收縮壓，宜降到160mmHg以下，歐洲的指引應降到180mmHg以下。日本的腦外科醫師多數認為應降到150mmHg以下，因此本病患應使用降壓劑。因為要早一點降血壓，要使用點滴，也就是持續點滴，日本在這方面已推出很多種藥物，同時可以控制劑量。

   如果病患有激烈頭痛時，有時血壓不易降下來，可以使用Diltiazem hydrochloride或Nicardipine。但在Nicardipine的用藥說明書上寫明，對頭顱內出血的病患，使用時，要特別小心。因此使用Diltiazem hydrochloride無效的病患，可改用Nicardipine，但負責醫師要特別小心處理。

   其次談到對本病患的鎮靜作用，也是非常重要，因為有降血壓的效果。日本在此方面有許多種藥物，可以使用靜脈注射控制。降壓的數值，在日本並沒有設定目標值，可參考上述數值。談到對病患的鎮靜，不要過度鎮靜，因為可能會發生抑制呼吸，甚至要手術時發生誤嚥，就要用聲音呼喚一下，病患就會睜開眼睛，對本病患，降壓和鎮靜都很重要。但是腦膜下腔出血的病患，容易發生腦壓亢進或者腦內出血，合併發生疝氣症候（Hernia signs），這種病患，可能要投予高滲透壓利尿劑，如Glycerol、Mannitol。但是使用高滲透壓利尿劑，對此類病患，很可能會發生再出血的危險，因此應限制在病情嚴重的病患，腦壓很高的病患始使用。

   談到治療，目前日本有2種，切開頭顱後使用鉗夾術（Clipping）及不開頭顱的線圈（Coil）栓塞術（Clipping or Endosaccular Coil Embolization）。通常線圈栓塞術的效果較好。但是從動脈瘤的立場來考慮，較少發生復發率及較容易追蹤觀察，此點是開頭顱較優位。因此要採用那一種方法有負責醫師決定。

   談到最近未破裂的腦動脈瘤的最新話題，日本做大腦的詳細的健康檢查及因頭痛而做MRI病患在增加，據推測，有數%的病患有腦動脈瘤。依據日本的指引，如果動脈瘤，大於5mm以上，或5mm以下，但是形狀不好的病患，可能會有破裂的危險，要使用上述鉗夾術或線圈栓塞術治療。在日本此類病患有增加的傾向。臨床醫師向病患說明，並沒有破裂的危險，此點醫師應向病患說明清楚，使病患能夠安心。目前日本對未破裂的腦動脈的治療原則是，先向病患說清楚有2種治療法，兩種都是很安全的治療法。如果病患不喜歡使用開頭顱後使用鉗夾術，而要使用不開頭顱線圈栓塞術，醫師會尊重病患的意見，使用線圈栓塞術。