本文是有一位住院醫師提出，請一位醫學院教授解答，如何處理的問題。
病例：80歲男性，上午的血壓為200~180/120mmHg，中午過後（尤其是飯後） 降到100~80/50mmHg，旁晚為120/90 mmHg。本病患同時罹患，心臟衰竭及前列腺肥大，目前服用ACE(Angiotensin converting enzyme)阻礙藥及排尿障礙的治療藥。
討論：本病患有3種問題要注意。
1. 血壓變化很大的問題，此類病患容易發生大腦梗塞，也就是大腦梗塞高危險群病例。
2. 早晨的血壓很高的病患，也就是晨間急劇血壓升高(Morning surge)，在指引也寫明，有明顯的血壓升高（Marked hypertension），也是會發生心臟血管疾病意外事故（Cardiovascular event）機率很高的病患。
3. 飯後血壓大幅下降，此點從前也研究過，稱為飯後低血壓。在高齡者病患中，有自律神經障礙的病患較多見，本病例也是合乎這個條件。
如果80歲男性，以前沒有其它合併症，那就會比較好，如果檢查結果有心臟肥大、心律不整、小型腦梗塞、腎功能低下，可能有蛋白尿，在這種情形下，為高危險（High risk）。
談到飯後引起的低血壓，因為要消化吸收的關係，腸道會有較多的血液流入，幫助消化，這時的副交感神經便發生作用，在這種情形之下，腎素-血管收縮素-醛固酮系統（Rennin--angiotension—aldsteron）的升壓物質便被抑制下來。
還有許多因素，導致飯後血壓下降。飯後引起低血壓最典型的就是希-德二氏症候群（Shy-Drager syndrome），神經疾病合併有自律神經障礙的病患，很容易出現這種症狀。有的病患雖然血壓降下來，病患本身沒有感覺的也有，但還是要注意，有的暈倒的也有。本病患如果能夠早餐後測定血壓，可能會降一點血壓，如果早餐吃得不多，這種情形，可能很少發生。
本病例在旁晚測定血壓為120/90mmHg，如果晚餐後的血壓會下降，大概是10~20mmHg，也就是收縮壓在110~100mmHg，不大會引起注意。
本病例的基礙疾病有心臟衰竭及排尿障礙，同時在服用治療藥。在指引提到，如有高血壓合併有心臟衰竭時，第一選擇藥物為ACE(Angiotensin converting enzyme)阻礙藥，ACE阻礙藥中也有作用時間較短的藥物，如果要控制早晨的高血壓，只服用一次降壓的藥物，不如使用時間較短效的ACE阻礙藥，早晚各服一次，較為恰當。但還是要注意的是本病例有心臟衰竭，可能會發生心律不整，其中可能是心房顫動、上室性期外收縮、心室性期外收縮。如果使用自動血壓計測定，無法測出有何種心臟病。本病例是80歲男性，在普通情形之下，舒張壓較低，收縮壓較高，而本病例為200~180/120mmHg，是否測定血壓時發生錯誤，最好能確認一下。同時病患罹患心房顫動時，沒有感覺的情形，也會發生，最好能確認一下。
談到排尿障礙治療藥物，對血壓的影響，從前使用的與降血壓有效的α-Blocker，最近推出的新的α-Blocker，專對前列腺肥大較有效，因此要注意病患的血壓，可能會引起姿態性低血壓（Orthostatic hypotension）的危險，最好睡前避免服用本劑。如果是早晨高血壓，早晨服用α-Blocker，而ACE阻礙藥在夜晚服用。如此可以預防ACE阻礙藥引起的誤嚥性肺炎，也就是血壓在白天變化很大的病患，宜把藥物分開了服用。如果病患服藥的順從性很好的病患，不一定要病患，1日服1次藥物。
談到本病患的藥物的使用方法，因為是80歲，如果有穩定的心臟衰竭，可以使用，少量的β-Blocker加上利尿劑，尤其使用Thiazide利尿劑，因為Thiazide利尿劑，對食鹽的感受性較高。對於高齡者使用利尿劑時，尤其在夏季，很容易發生脫水的情形發生，這時利尿劑的服用方法，可改為隔日服一次，或服用1/4劑量。另外ACE阻礙藥與ARB合併使用時，也可能發生低鈉鹽症及脫水的危險，此點也要小心。
談列使用鈣拮抗劑的問題，因為本劑，有的作用時間較長，適合使用於血壓變化很大的病患。在門診病患的統計資料顯示，如果血壓的變化很大時，多數使用鈣拮抗劑。
談到80歲的老人，如有高血壓，血壓宜降到甚麼程度的問題。如果病患的ADL（Activities of daily living）良好，走起路來很有精神，血壓宜從150/90mmHg降到 140/80mmHg。如果病患的精神比較差，走路還要推輪椅時，並沒有降血壓的目標值，但可以預防心臟衰竭的降壓目標值即可。
關鍵字：血壓劇烈變化時的降壓
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