談日本克隆氏症的治療與預後 @ 阿水

克隆氏症（Crohn's disease）是一種原因不明的疾病，在腸道發生潰瘍，導致食欲不振，潰瘍嚴重時，甚至不想吃，可說很痛苦的疾病。

從病理學，不僅腸道表層，腸道全部會發生潰瘍，甚至腸道外側，都會發生潰瘍。因此，很易穿孔，或與其它腸子粘連，有時形成隧道，或內廔，也就是發生腸道機能不全。

與潰瘍性大腸炎比較，克隆氏症更為嚴重的疾病，前者主要侵犯粘膜表面的疾病，後者主要侵犯全粘膜的疾病，較易穿孔。

談到診斷，使用內視鏡檢查，可以觀察縱走潰瘍，順著腸間膜付著部位，有4~5cm以上的長度，就要強烈懷疑罹患克隆氏症。在潰瘍發生之前，有阿費他（an aphtha）小潰瘍，有縱的排列為其特徵。不僅在大腸，在小腸、上消化道、肛門有廔孔或皮垂（Cutaneous papilloma）等有克隆氏症的特徵。再以日本推出的克隆氏症診斷基準參考，做出最後診斷。

談到病理學診斷，為很有名的非乾酪性類上皮細胞性肉芽腫（Noncaseating epithelioid granuloma），如果尚未出現此類較後期的病理變化，有早期病理變化，有不規則潰瘍發生在上及下消化道時，有這種變化，也可診斷。

談到治療，有的病患很少有自覺症狀的階段，初期有一點下痢，肛門有點疼痛，也有診斷為克隆氏症的情形。在這種輕度情況下，並不是立刻使用生物製劑治療，可以使用Mesalazine治療，如果症狀嚴重，可以使用類固醇治療。

如果病患在小腸有複數的縱走潰瘍，或者在大腸有廣泛的潰瘍，或者在直腸與肛門有廔孔，再加上病患有抽菸或年青，在早期就要使用抗TNFα抗體製劑治療，如 Infliximab、Adalimumab。

目前對克隆氏症緩解的治療，使用 Infliximab和Adalimumab的效果都差不多。Infliximab具有老鼠胺基酸序列25%嵌合抗體（Chimeric antibody），如果長期使用，會轉變為抗原性，因此，如何控制，不使其轉變為抗原性，也很重要。如果使用Infliximab後轉變為抗原性，就會形成抗體，使得Infliximab的血中濃度降低，或形成膠原病。因此，能控制抗原性變成很重要。如果選用Infliximab要選用Azathioprine的免疫抑制調節用藥，如果不能使用，可使用小劑量Mercaptopurine與Infliximab合併使用，如此可以控制Infliximab的抗原性，可長時間使用。

如果使用，完全人型抗體Adalimumab，使用Azathioprine就沒有意義，長期使用應沒有問題。Infliximab每2個月投予1次；Adalimumab每2週投予1次。Infliximab使用劑量為每公斤體重為5mg，劑量可增到10mg；Adalimumab每2週注射40 mg，最近增加到80mg。據日本的醫院統計使用Infliximab的病患，使用1年後有7~8成完全治癒。治療效果，會有預想不到的好效果。

但治療也有二次無效，或三次無效病例。不久的將來可能會推出作用機轉不同，有Interleukin 12及Interleukin 23，具有抑制共同蛋白質的單株抗體，為Ustekinumab，不久將會推出，使用於臨床，對克隆氏症的治療可能會很有效的生物製劑。在歐美正在使用α₄β₇單株抗體，為Vedolizumab，已使用於臨床。

日本還在實驗階段，可能會是很有效的生物製劑。

從前日本使用類固醇製劑，有全身作用類固醇製劑，現有局部使用類固醇製劑，為Budesonide作用回腸末端及右側大腸。歐美很早就在使用本劑，日本現也開始使用本劑。本劑口服後，因pH的關係會在回腸末端溶解，同時作用於右側大腸。從前使用類固醇時，總是擔心其全身副作用，現這個問題已解決了，可說對治療克隆氏症，向前邁進了一大步。