談日本長期服用類固醇治療後，停藥困難症候群 @ 阿水

病例：20歲女性，6年前，因罹患慢性蕁麻疹，醫師開給她處方為Celestamine

3錠， Decadron (Dexamethasone)1.5mg，每日服用，共6個月。因內服藥物可能發生問題，為了調整內服藥物劑量及脫離上述藥物，Decadron每月減量0.5mg；Celestamine3錠，再改為Medrol 4錠分2，再改為4錠隔日服用，再改為3錠隔日服用，以後Medrol 3錠，按2→ 1 →0順序減劑量，Medrol 2錠，按1→ 1 →0順序減劑量。當早晨服用1錠時，會有噁心及身體不舒服的感覺，即不易脫離該藥物，同時，Cortisol及 ACTH值均沒有改善。這種情形繼續5年，最近Cortisol1,5~2.4μg/mL，ACTH1~2pg/Ml，如何脫離治療，請教醫學院教授。

醫學院教授回答：

本病患每日服用Celestamine3錠，Celestamine1錠含有0.25mg Betamethasone，等於每日服用0.75mg，再加上Decadron (Dexamethasone)1.5 mg，換算為Prednisolone 20 mg使用6個月，如果服用如此高劑量的類固醇，腎上腺會被抑制的情形比較多。有時有可能腎上腺萎縮的情形，本病患的情形並不清楚，但腎上腺被抑制的情形可能會有。

如要脫離藥物治療，首先要停止Decadron治療，Celestamine改為半衰期較短的Medrol，這種藥物脫離的治療方法是很好。但是Medrol每錠的劑量可能為2mg，從2錠改為 1錠，可能會有輕度腎上腺衰竭的情形發生，而引起藥物脫離困難病例。本病患選用Medrol、Methylprednisolone，可能沒有電解質Corticoid的作用，同樣系統的藥物，力價較低的藥物。

如要停止用藥，Dexamethasone、Betamethasone，對Glucocorticoid受體的結合親和性非常強，如此一來就不好停藥，同時容易引起腎上腺萎縮。因此，宜改為血中半衰期較短，同時結合親和性較弱的藥物，這是脫離藥物的第一步。

病患按上述減少劑量後，發生噁心及身體不舒服，這就表示，很有腎臟衰竭的可能，因而測定血中Cortisol及 ACTH值。

如果使用類固醇製劑有效，同時腦下垂體及腎上腺受到抑制時，Cortisol及 ACTH值會降低。在臨床上，如果能做到慢慢減少劑量，做脫離藥物的方法，不必做Cortisol及 ACTH的測定。本病患有噁心及身體不舒服，主治醫師才做測定血中Cortisol及 ACTH值。通常Cortisol濃度，早上較高，然後會慢慢下降，本病患Cortisol及 ACTH值都較低值，很有可能，本病患早晨服用類固醇，Cortisol及 ACTH值都較低值，看起來好像受到抑制。真要測定，腎上腺的功能，要做促皮質素釋放激素（CRH）興奮試驗及ACTH試驗。

談到本病患要脫離藥物的方法，曾經有一位腎上腺的學者Liddle及共同研究小組於1965年發表一篇文章，使用大量類固醇，或Adenoma引起的庫欣症候群(Cushing's syndrome)，對有病變腎上腺及對側的腎上腺，有腎上腺萎縮病例，長期追蹤觀察結果顯示，恢復正常，大概需要6個月時間。而本病例花上5年時間，還沒有脫離藥物，本病患是否受到抑制，有必要再檢討。也有另外的情形，可能也是會有，在1年內沒有辦法恢復病例，應該本病患可以恢復。主要類固醇使用次數要減少，其餘可讓腎上腺負擔工作，因此，現在投予2次可改為1次，劑量相同，其次再慢慢減量，最後隔日投予，及停藥。如此，要稍為刺激腎上腺的方法停藥，可能較容易脫離藥物治療。