談日本因心臟衰竭引起胸水及肺水腫 @ 阿水

談到心臟衰竭，為何會發生右側有胸水，或者右肺發生肺水腫的病例。

茲說明其理由：胸水及肺水腫都是因鬱血所發生代表的徵候。心臟工作量太重，不勝負荷，也就是血管及毛細血管鬱血，使得其中血壓升高，血液中體液滲透到間質，這種滲透到肺部，就引起肺部實質的肺水腫，如果滲透到胸膜之間，就稱為胸水。

談到胸水及肺水腫發生於右側，現沒有明顯的證據（Evidence），但有幾種假說，較屬於經驗的說法。

從結論來說，從右側及左側供應的血液，或回收淋巴液，有差別有關。如果回流血液過多，自然會對心臟造成負擔，而右側肺比起左側肺負擔比較多，因此，右側滲透的水，自然就會比較多。

另一方面，血液、體液滲透出去後，也有不會殘留的情形也是會有，因為可從淋巴管回收回去。從解剖學上來觀察，左肺的淋巴管較大，容易把滲透的體液回收。因此，左側肺部的胸水及肺水腫，較右側少的原因，但這就是一種假說。

通常有心臟衰竭時，照一張胸部X光平面照，會發現，僅有右側有胸水時，會懷疑是否有心臟衰竭。如何做鑑別診斷，實際上，僅左側出現胸水及肺水腫，由心臟衰竭引起的可能性不高。

本次要介紹主題為（Topic）是非常新潮（Trendy）的部分。如果一張胸部X光平面照，顯示為心臟衰竭，還有鬱血存在時，有關病患的管理有何意義，近幾年，思考的方法，有很大的變化。

最近從醫學會的統計數字顯示，嚴重心臟血管疾病的住院病患，為所有住院病患的第一位多數，其中增加最多為心臟衰竭。住進ICU、CCU的心臟病患，有20%的死亡率，而且3成以上的心臟病患會反覆住院。不久將來，心臟病患的住院病患將會人滿為患。因此，不僅專科醫師，一般醫師都要加強研究心臟病。

談到心臟衰竭的病患，當發生心排出力衰竭（Pump failure）時，使用強心藥物，也許可以渡過急性期，但慢性期，可沒有那樣簡單治療。

從前的觀念總認為心臟衰竭為心臟泵（Pump）的疾病。如能支持泵（Pump，或減輕心臟的負擔，就會減輕病患的負擔。這種治療僅能做到，可說用視力看得到的治療。但不久發現，使用此類強心藥物治療，固然可以改善症狀，但不久病患便離開人世。自從這樣的報告提出後，始改為要使用ACE阻礙藥，或β阻斷劑。雖然後者的藥物治療，表面上，並沒有改善預後，但在指引，普遍推薦這樣的治療。

最近的報告顯示，使用上述新的治療後，鬱血改善，病患再住院的次數減少，同時也使得病患長壽。但與肺有關的鬱血，要如何診斷的問題浮出檯面。

現在發現，如果心臟衰竭的病患住院治療，合併有肺部鬱血，治療時能把肺部鬱血消除，對長期的預後是好的。而這種鬱血使用Furosemide為Loop利尿劑，還是不能消除。如果病患出院後，還殘留鬱血，預後是不良。現尚無介入性試驗(Interventional trial)，如鬱血消除後，預後會改善的數據。今後可能還要做前瞻性介入試驗(Prospective Interventional trial)。

因此病患在出院之前還要把鬱血治好，出院後預後會較好。但鬱血本身還有很多問題要解決。也就是鬱血要如何診斷的問題。談到胸水及肺水腫的量的問題，最近提到胸水有BNP高的心臟衰竭的論文。還有提到，右心衰竭、兩心衰竭、左心衰竭，這3種病態，胸水也有所不同。胸膜，有臟側胸膜與壁側胸膜。還有全身循環與肺循環，功能系統會不一樣。因此右心衰竭、兩心衰竭，其變化也不一樣。尤其右心衰竭病患，特別肺高血壓病患，胸水貯存並不多，但預後都不良，此點要特別注意。