.談日本新型口服抗凝血劑（NOAC）與內出血 @ 阿水

現在從華法林（Warfarin）的時代進步到，推出4種新型口服抗凝血劑（Novel oral-anticoagulant：NOAC）。NOAC比起Warfarin有同等效果，或者效果更好，並且副作用較少，出血情形也較少，被認為是好藥。

首先談到NOAC的使用方法。

NOAC於2005年推出Dabigatran，到目前，共有 4種。從前使用Warfarin時要抽血檢查PT-INR（ Prothrombin Time－international normalized ratio)以便調整劑量，或者要限制飲食，因此，很不好使用。另外，發揮效果的時間也較長，半衰期也較長，臨床上，確實不好使用。

NOAC 推出後，其好處就是不必調整劑量，服用本劑2小時後，藥效就開始出現，停藥1日後就會失去藥效，可說，非常好使用的藥物。

但是對這NOAC 4種藥物，每一種藥物都要視病患的腎機能、年齡、體重，再以肌酸酐廓清率(Creatinine clearance)的數據判斷，各種藥物要減少的劑量。

Warfarin對病患也好，醫師在使用上也好，都會有些麻煩，要監視PT-INR或活化部份凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time- APTT），並不是監視藥物的效果，而是為了安全，而加以確認。例如使用Dabigatran，服用後APTT過度延長病例，延長70秒，這種病患，危險性就會比較高。或者使用抗Xa藥物，PT延長間為20秒以上，危險性就會升高。因此，如有出血的危險，抽血檢查，也可檢查出來。談到使用適當劑量，檢查APTT或PT-INR，大概也可看出來。談到使用NOAC 4種種藥物，任何一種都要根據Creatinine clearance的數據來減量。在這4種藥物，Prazaxa及Eliquis 1日服用2次。

談到1日服用2次，對藥物的清除（Washout）觀點來考慮，可能有利點。在臨床上如何對病患，選用1日服用1次或2次的問題。視病患的人物簡介（Profile）決定使用藥物。Eliquis可以使用到腎機能比較差的病患，如果腎機能至CCR15（肌酸酐廓清率Ccr＜15 ml/min/1.73m²），還可使用。因此，老年人使用Eliquis

的情形比較多。

使用NOAC病患最多病患為心房顫動病患，再加上腎機能比較差，年齡、體重、跌倒及失智症，都要考慮在內。因為跌倒後病患容易出血，加上，上了年紀止血功能也差，此點用藥時要評估，而有失智症，服藥不按時間，此點，要請家屬協助，使病患能夠按時服藥。

臨床上評估病患有沒有跌倒，或失智症的問題，觀察病患的反應，及問家屬有沒有跌倒，大概就知道病患情形，用不著，請專家檢查。

口服抗凝血劑，在一般情況下，要長期服用，還是困難的情形比較多，這方面還是要請家屬協助。高齡者，常有好幾種慢性病，抗凝血劑要如何使用的問題。在這方面病患常有服用抗血小板藥，即Aspirin與口服抗凝血劑合併使用情形。此類病患通常置放有支架（Stent）這種情形最近成為話題。在置放支架的急性期，可能會用上2~3劑藥物。如果狹心症症狀減輕時，可以將血小板停藥，只使用NOAC單劑，以防止出血。如果病患服用Eliquis後，如何知道有沒有再出血的問題，如有再出血應如何處理的問題。曾經有一位病患，因鼻出血而停藥，3日後發生腦梗梗塞，因此，不要隨使便停藥。這時要檢查，有沒有貧血，腎機能好壞問題，如果沒有問題，稍為觀察，再決定停藥與否。