談日本使用，使排通錠(Spironolactone)的方法及副作用 @ 阿水

病例：76歲男性，罹患心臟衰竭後，服用使排通錠(Spironolactone)25mg 1錠，有6年病史。最近出現，陰部萎縮、乳房女性化副作用。有關副作用如何對症療法的問題。

內科教授回答：日本心臟衰竭病患，因長壽，有越來越多趨勢，也可說，近乎全國流行疾病（Pandemic）。從過去20年以上觀察，使預後良好的藥物，尚末推出。包括Spironolactone的抗醛固酮（Anti-aldosterone）藥物，目前，仍然，在臨床試驗階段。雖然Spironolactone為老藥，但也可說，很貴重藥物。

如果病患罹患左心臟衰竭，要注意有病患可以保持，有的病患不能保持。多數病患處理為左心室排出率不能保持，而使用ACE阻礙劑，即血管收縮素抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors：ACEI ) 為第一選擇藥物，如果病患不能使用本劑時，可以使用AngiotensinⅡ受體拮抗劑。如果心臟發生機質病變，那就使用β阻斷劑。紐約心臟協會心機能分類（NYHA）。如果心臟衰竭，惡化到3度，要推薦使用抗醛固酮（Anti-aldosterone）藥物，即Spironolacton。如果對左心室驅出率（Left ventricular expulsion rate），保留病患，沒有標準治療。但此類病患多數有高血壓，尤其對抑制，左心室肥大治療藥。這時主要使用，RAS抑制藥，即腎素－血管升壓素－醛固酮（Renin-angiotensin-aldsterone：RAS抑制劑)，對預後改善並不理想，這是今後要研究課題。此類病患心臟收縮力還保留，發生擴張障礙，因此，導致心臟舒張期壓容易升高，因此，病患在手術時，對肺造成負荷，而引起呼吸困難。

剛才提到對上述心臟病，最初使用RAS抑制劑，其中包括β-blocker，如果病情嚴重時，使用抗醛固酮（Anti-aldosterone）藥物。心臟衰竭病患，何時可以使用thiazide及環利尿劑（Loop diuretics）的問題。

基本上有鬱血及有浮腫，而且有呼吸困難，就可使用Furosemide利尿劑為代表。但是如果使用劑量過大，或長期使用，從神經體液性觀點，會有不良影響，因此，基本上，還是要停止使用。

對於心臟衰竭病患，出現症狀，在指引也寫明，對鬱血性心臟病，還是推薦使用利尿劑，也就是慢性心臟衰竭病患，在急性惡化時，使用利尿劑，病情穩定時，就要停止用藥。

談到使用Spironolactone的歷史。1999年，Randomized Aldactone Evaluation Study(RALES)試驗。結果使用Spironolactone組與對照組比較，使用Spironolactone治療有效，同時有抑制心肌纖維化。

Spironolacton，沒有降壓效果，對原發性Aldosterone症，使用於較嚴重病患，Aldosterone對於Minearol corticoid 受體，有的有作用，有的沒有作用，而且沒有作用部分，可能還有血管收縮作用，這是今後還要研究課題。

談到病患服用Spironolacton 6年後，出現陰部萎縮、乳房女性化副作用。為何會發生此類副作用。因為Spironolacton的藥理作用很少有選擇性，因此，對黃體素（Progestrone）及雄激素（Androgen）也發生拮抗作用，結果形成女性荷爾蒙增加，因而導致陰部萎縮、乳房女性化副作用。發生這種情形，據專家經驗，停藥後，慢慢會恢復正常。

如果停藥，對心臟病治療，可改用Eplerenone，本劑經EPHESUS研究，可以改善，心臟病預後，同時，不會明題增加女性荷爾蒙。因此，可以代替Spironolacton。但嚴格說Spironolacton還是比Eplerenone好。因為Spironolacton使用到50mg時，會發揮對鈉的利尿作用，健保可以使徒用到100mg，增加劑量時，要注意鉀的排泄，經Spironolacton治療病患，有時會很快好轉，所以不能說Spironolacton與Eplerenone為同等效果。只是本病患為慢性病患，既然使用，Spironolacton有副作用，改用Eplerenone應沒有問題。