談日本類風濕性關節炎與膠原病的將來展望 @ 阿水

日本曾在第1次討論本病患時，對於生物標記（Biomarker）認為很重要指標，可以早期發現，早期治療，這是很重要一點。在日常診療時，是否可將生物標記消除。如果生物標記，還停留在體內，但病患症狀已消除，治療到這種地步，雖然可以，但還是有問題值得討論。

在這種情形下，視各種疾病，有所不同。例如類風濕性關節炎，有類風濕性因子(Leumatoid factor) 、抗CCP抗體(Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies：抗環瓜氨酸抗體)為自體抗體。這種自體抗體標記，在類風濕性關節炎中，與體質有關，經治療後這種標記會降低，但完全消失，可說很少見。但與疾病炎症有關標記CRP（C-Reactive Protein），病情好轉後，就會消失。另外MMP3，為關節腫脹標記，腫脹消失後，標記也會消失。因此，標記有2種，例如SLE（Systemic Lupus Erythematosus），有抗DNA抗體，這是疾病特異標記，也是疾病嚴重度標記及活動性標記，經治療後，就會恢復正常。

談到類風濕性關節炎，抗CCP抗體，不會降下來，但炎症標記降下來，這時包括藥物治療，該如何處理的問題。現在症狀消失，臨床上，關節不再腫脹，這時可稱為緩解，約有3成病患，可以減少藥物治療。即使，使用生物學製劑，效果很好，即使，症狀到緩解程度，沒有症狀，也沒有腫脹，僅有3成病患，可以停藥。

如何決定能不能停藥，遺憾，並沒有停藥定義可供參考。

一般做法，緩解1年後，也許可以停藥。

生物學製劑，對於劑量效應（反應）（Dose response）還是不十分清楚。要停藥或是繼續用藥，有時也很難。如果想要停藥，不如減少劑量，或延長投予間隔。也就是使用緩解劑量的一半，投予間隔加倍延長。英語稱為Spacing 或Tapering。

這種炎症是否消失，看起來，確實不容易，但是，如果炎症能夠澈底壓下去，炎症變為零也有可能。

如果能夠把炎症中止，使用藥物盡可能減少，最後能夠變成沒有炎症，那是最好，這時可稱為治癒。在治癒時有抗CCP抗體，也能說治癒。因為抗CCP抗體為疾病感受性基因，會不會出現抗CCP抗體，那是病患體質有關。即使抗CCP抗體出現，如沒有，炎症及關節炎，那就沒有關係。將來這方面能不能為正常，可能還要加強研究，也就是有挑戰性期待。

其次談到抗Mitochondria抗體（抗粒線體抗體），很不容易降下來，這種情形，很可能為薛格連氏症候群（Sjögren's syndrome及原発性胆汁性胆管炎（Primary biliary cholangitis: PBC），也可能為膠原病的一種。也就是自體免疫現象與自體免疫病的不同。這種情形之下，抗Mitochondria抗體不易降下來。

即使SLE，DNA抗體陰性，還是會殘留抗核抗體情形比較多見。如果要把其體質改變，勢必要把免疫的結構改變，這方面，現有人正在研究。另一方面，自體免疫，受到某種刺激，就會發生疾病，而如何不發病的機轉，也應解釋。

談到生物學製劑為高價藥及生技仿製藥(Biosimilar) 的問題。現已推出新藥，為可把細胞激素受體的訊息阻斷，為口服無機化合物。也就是細胞激索受體的訊息傳導酵素有關，這種酵素稱為JAK(Janus Kinase)。抑制這種酵素口服化合物已推出。全世界已推出有2種藥物。

日本於2017年 7月，推出第2種JAK抑制劑。現日本有2種JAK抑制劑，可選擇使用。

談到生技仿製藥，將來價錢可以降下來，因為製造過程，可不必那麼複雜，因為可以合成。

包括膠原病在內，現還是有治療困難疾病，不過，現在醫學發達，已做到緩解後，可將治療藥減少，甚至可以停止用藥。如果治療困難疾病，能做到，對於日常生活，不受到限制，不應稱為治療困難疾病。

談到對將來醫學上夢想。現對疾病發生過程，已瞭解。例如自體抗體陽性病患，何時開始治療的問題。例如抗CCP抗體陽性病患，5年後罹患類風濕性關節炎病患，確實罹病率為5~6%。檢查沒有異常的抗CCP抗體陽性，有發病為0.5%。也就是抗CCP抗體陽性病患，比正常人發病10倍，如果檢查出陽性，就治療，有90~95%，浪費治療。