日本對家族性膽固醇血症Familial hypercholesterolemiaFH)簡稱為FH。研究中心有[國立循環器病研究中心]及金澤大學。

首先談到FH診斷率(Diagnostic rate),為何診斷率會很低的問題。

因為FH的異形合子( Heterozygous)發生率,曾經為500人中,有1人。現在200~300人中,有1人。日本約有30~50萬潛伏病患。也就是診斷率很低,為提高其診斷率,這是醫師的課題。FHLDL受體異常,使得LDL膽固醇,比正常人,倍數增加。

  LDL受體異常外,日本還發現有下列異常:

1.因基因突變,產生PCSK9蛋白質,過度作用,因而破壞LDL受體,

2.ApoB,回到肝臟時,作為配體(Ligand),發生變性,這種情形,日本沒有。

 

  FH以外,膽固醇血症與FH不同之處,就是在胎兒時,LDL膽固醇就會很高,動脈硬化,冠狀動脈疾病,會提早10~20年發生。急性冠症候群`5~10%FH。對公共衛生學,產生很大的衝擊(Impact)。

  對於心肌梗塞,年青時就發作,為何,很多FH病患年青時沒被發現的問題。因為對於FH的認識不夠。最近新藥推出後,才慢慢瞭解FH從前診斷率為1%,現可能提高,可能有下列2種原因:

1.健康檢查時發現膽固醇過高,馬上投予Statin,錯失檢查FH的機會。

2.當病患,罹患心肌梗塞時,LDL膽固醇會短暫下降,因而遺漏診斷。

  FH的異形合子(Heterozygous),其中正常LDL基因還有1個,因此Statin效果,較明顯,因而,對FH,就會疏忽。

  從前對於FH的異形合子( Heterozygous)治療,Statin為基本治療藥,再加Ezetimibe治療。最近推出新藥為注射藥,為PCSK9阻礙劑的注射藥。本劑的效果很好,主要機轉為從肝臟吸收血液中LDL回收。

  其次談到南美巴西(Brazil)有一位專家解釋有關家族性膽固醇血症Familial hypercholesterolemiaFH)情形:同樣,對FH診斷率還是很低,尤其很多是從中近東移民過來,尤其是巴西南部,100人中,有1人為FH的異形合子( Heterozygous)的區域(Zone)。因為有心肌梗塞,來醫院治療,當時檢測血液,都不是很高,因此,不會懷疑為FH。這時最重要詢問家族病史。如果有家族病史,跟腱(Achilles tendon)會腫脹,男性在20~30歲,女性在40~50歲發生心肌梗塞家族病史,如有這種情形,應鼓勵病患留下來,進一步檢查。

PCSK9阻礙劑在巴西也在使用。巴西沒有健保,醫藥費自費,而PCSK9阻礙劑,1500美金,1注射2次,醫藥費,要1, 000美金,多數巴西人負擔不起。反觀日本有健保,病患負擔3成醫藥費,約1 5,000日圓。

  剛才提到FH的異形合子( Heterozygous),還有FH的同型合子Homologous),這種病患,很可能膽固醇會很高。日本罹患人數為17萬人中有1 人,共約有 1,000人。如果LDL受體與PCSK9兩者有穾變的Double  hetero 臨床上會有同型合子表現,如果此類病人,能夠加在一起,可能使人數會更多。因為同型合子有多種,因此LDL變化很大,由300mg/ dL ~1,000 mg/dL。此類病患在20歲,開始發生心肌梗塞,如果不治療,很難活到30歲。

  談到FH的同型合子的治療,因為Statin有效,因此,一定要使用Statin,如果再加上PCSK9阻礙劑,而PCSK9阻礙劑效果不明顯,可改用MTP9阻礙劑,這是新藥,商名為Lomitapide,本劑不經LDL機轉,而發生作用,這也是很有效的藥物。但真嚴重同型合子病患,沒有有效治療藥,因此,使透析及分離(Apheresis),分離雖然效果好,可能終身使用。如果有好的藥物治療,Apheresis就不必做那麼多,生活品質就會改善。

症狀嚴重與否,視基因,在那一部位,受到傷害,症狀就會不同。有基因沒有活性,有的基因有活性;沒有活性,就沒有症狀,有活性就有症狀。如有症狀,使用Statin有效,因此,使用Statin,再加上PCSK9阻礙劑,通常都有效。

基因檢查,如果全部能檢查是最好,但不太可能。例如異形合子,病患經治療,效果不明顯,再詳細檢查,病患還罹患同型合子,後者是隱藏,也就是兩種疾病重疊。因此,不易治療病患,要考慮到此點。

再談到巴西,有異形合子,同型合子也不少。通常住院治療後,始被發現,但醫藥費太貴,通常沒有治療的情形比較多。

因此,現在希望異形合子診斷率提高,並能推出有效,而一般病患負擔得起藥物治療。

 

 

關鍵字:家族性膽固醇血症

 

 

 

 

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