談日本骨關節感染症 @ 阿水

日本已進入高齡化社會，因此骨關節感染症也在增加。於骨髓炎中增加最多的是腰椎。從前此類病患，先有高熱，劇烈的腰痛，因而行動不便，是一種典型的急性型多見。但現在的高齡者，出現非典型的，有點微熱，腰痛，潛伏型的發病型態多見。因為，老年人如有腰痛，總認為年齡的關係，而把化膿性脊椎炎，誤診斷為普通腰痛。

臨床上要如何注意化膿性脊椎炎的病患。有腰痛，同時有微熱，或者有一點感冒後帶有一點微熱，就要懷疑，可能有細菌感染。

談到如何進行診斷的問題。首先要照一張腰椎的X光片，加上高齡者，本來就有腰部退化性變性，如果同時有微熱，再加上感染的徵候，要進一步，做血液檢查。從血液檢查，可以發現，有沒有感染，當然作為參考。單純的X光片，可以發現，腰部有退化性變性，但骨組織被破壞，鈣質減少，骨的變化要出現，可能要等2~3週後，因此單純的X光片，作為早期診斷，用處不大。這時抽血檢查，如果CRP（C-reactive protein）升高，膝關節發炎的可能性比較高，臗關節發炎的，可能性比較少，因為後者發炎的機會較少。其症狀有膝關節的腫脹、發熱、疼痛。如果膝關節有腫脹，可抽取關節液檢查，本來關節液是無菌的，如果使用革蘭氏染色（Gram staining），發現有細菌，就可診斷為細菌感染。高齡者因焦磷酸鈣（Calcium pyrophosphate dihydrate: CPPD）引起的關節炎的鑑別診斷非常重要。偽痛風的病患也會有微熱，血液檢查，也會有炎症升高。除檢查焦磷酸鈣結晶外，痛風的尿酸結晶，一定要使用偏光顯微鏡檢查。

談到關節液有細菌，關節液中的醣也會發生變化。因為關節液有細菌及白血球，關節液中的醣就會被消耗，如果在大型醫院，可以做此類檢查，病患如果是在小診所，等檢查結果報告出來，可能要等2~3日，診斷就會延遲。最近有一種簡單的檢查方法。將關節液中的醣，使用簡易血糖測定器測定關節液中的糖，與血糖值，作比較，如果血糖值與關節液中的糖值，相差50mg/dl以上時，也就是關節液中的糖值較低時，要懷疑有感染。如果開業醫發現病患有上述情形，應轉介到大型醫院治療。因為本病患，使用抗菌藥的效果不明顯，因為使用抗菌藥，細菌被殺死後，其菌體仍然保留在關節腔中，這種菌體的細胞激素(Cytokine)，可能會進行軟骨的破壞。因此，盡可能使用侵襲少的，關節鏡洗淨。

最近常有人談到食人細菌的問題，也就是食肉細菌感染（Flesh-eating bacteria）。這是劇症型溶血性鏈球菌感染症，A群β鏈球菌引起的多見。如果是下肢有感染，白血球會升高，一定要做MRI的檢查。因為MRI的檢查，可以做早期診斷，同時可以與化膿性脊椎炎，做鑑別診斷。

感染的細菌主要是葡萄球菌，最近的研究，有半數以上是抗藥性金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）。細菌感染是多數是血行性的關係，因此，要確定診斷。

談到治療，首先要局部安靜與投予抗菌藥，為基本的治療。如果事先已投予抗菌藥的病患，這時要檢查致病菌會有困難。可以利用影像，有無腸腰肌膿瘍的合併，或者椎體周圍有無膿瘍，在醫院使用，CT引導下，穿刺後採取檢體。檢查何種細菌引起，再使用合適的抗菌藥。治療的時間，約4~6週。在治療期間，觀察CRP及血液的變化，判斷使用的時間，總之，使用期間較長。如果有麻痺的病例，使用保守療法無效，可使用病灶的搔爬（Scratch climb），最近在比較早期，有的醫院，將病灶切開，使用內視鏡做搔爬洗淨的也有。

高齡化社會後，化膿性脊椎炎、化膿性膝關節炎的病例都在增加。如果治療延遲，很可能轉變為彌散性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulation:DIC），不久就會死亡，因此，應早期治療。因為此類病患在增加，因此，骨科醫師還是要注意。

談到足部炎症的感染，有蜂窩組織炎，有時不易做鑑別診斷，如果發生在下肢，會有全下肢的腫脹，有疼痛，因為血管阻塞，而起水泡，皮膚壞死，如有點狀出血，斑狀出血，可視為劇症型感染症，應早期轉介到能手術及有加護病房(Intensive Care Unit：ICU）的大醫院。

其次被貓狗咬傷手後的處理。通常傷口很小，就會使用簡單的消毒和服用抗菌藥，就讓病患回去。但第二天病患來的時候，被貓狗咬傷的手，反而腫起來。如此惡化，很易感染到關節，甚至感染至腱鞘內。通常傷口小，滲出液易堵住，這時要注意引流，應當使用潘羅氏引流（Penrose drain），同時使用尼龍線（Nylon）固定，使其不易脫落。如此才能防止關節及腱鞘內感染，一旦發生這種感染，手部會失去很多功能。因此，貓狗咬傷手後的小傷口，不要忘記使用引流。