阿水

    有一位開業醫師提出惡夢障礙病患，內容如下：

    病例，女性，40多歲，因罹患憂鬱狀態（Depression status），服用SSRI(（Selective serotonin reuptake inhibitors :選擇性血清素回收抑制劑），即使用Paroxicetin治療憂鬱狀態，憂鬱狀態的症狀有減輕，但會做惡夢，導致中止睡眠，做惡夢的內容為被猛獸追，或與猛獸戰鬥，醒後還會有點恐懼，同時，感覺很疲勞。如果再睡時，會繼續做同樣的惡夢。

有下列3種問題:

1.如何對症治療，包括藥物治療。

2.如果使用1. 的治療，會不會使憂鬱狀態惡化。

3.將來會不會轉變為，路易體失智症（Dementia with Lewy bodies）。

    請一位大學教授解答如下：

    首先來複習一下做夢的生理學，與Rem睡眠（Rem sleep）的關係很大。

，即快速眼動睡眠(Rapid Eye Movement sleep)。

當一個人在REM睡眠時，測試腦波，並請其清醒，問他發現甚麼？有80%以上

的人有做夢。除這個睡眠階段，如微睡，或者熟睡，即Non rem sleep的情形之下，很少會做夢。

    如果REM睡眠與做夢的關係，進一步加以探討。REM睡眠時，大腦還是有很小的活動，等於近乎覺醒（ Awaken）的程度。如同搭乘電車時，想睡的情況。只要稍為有聲音，就會醒過來，不會持續很久。

    在REM睡眠時，有聲音振動鼓膜，但聽小骨（Ossicle）肌鬆弛，因此，鼓膜的振動不會傳導到內耳，本來一過性的微睡，因REM睡眠時，會變成安定，持續一段時間。

    我們會在夢中有動或者在運動的體驗，這時大腦會發出運動指令，但是在脊髓，如同離合器(Clutch)被切斷，也就是大腦的指令不會到達脊髓。因此，雖有過鮮明的體驗，但並不會因大腦有活動，而醒過來的情形發生，這就是REM睡眠的特徵。

    睡眠時身體可以休息，大腦會有某種程度的休息，在這休息的時候，會出現REM睡眠，這時精神上的體驗，就是夢。這種情況，對生存來說，應該是有利的。因為人類也是動物的一種，隨時會有敵人來攻擊，那就會發生危險。再加上睡眠時，環境在變化，睡眠時對環境的變化一點沒有感覺，那也不好。例如發生地震，在搖晃，不醒也不行。

    大腦完全休息是在Non REM睡眠時，在這種情況下，通常不會做夢。另一方面，這時身體並沒有完全休息。在REM睡眠時，大腦的運動指令，不會到達肌肉，只有呼吸肌及動眼的肌肉可以到達。這時大腦在動，肌肉在休息，也就是大腦與肌肉在輪流休息，如此，對人類的安全性較高。

    其次談到做惡夢，就是對生命有危險，如何避免，或如何逃走等情形比較多。

從貓的動物實驗得知，當貓在REM睡眠時，離合器(Clutch)有效時，行動時，不會出現夢，當腦幹的離合器(Clutch)結構，被破壞時，貓會出現REM睡眠時，會出現，閉著眼睛，姿勢如同撲上某種東西，或者要對抗某種動物的姿勢。由此，動物在白天，如有困難的地方，如何處理的問題，就是會在夢中練習這種動作的可能。因此，我們飼養的貓，如果遭遇外敵，忽然間，會有對抗的姿勢出現，或者悠哉過日子的貓，忽然間會從高處掉下來，會有回避的行為出現，與其說，那是貓對動作有記憶，不如說，REM睡眠時每晚不斷鍛煉有關。

   因此，做惡夢，在夢中並不是最基本的。小兒做惡夢有90%，非常的多，但慢慢長大成人，惡夢就會減少。成人每月有惡夢的經驗，大概在6%。

    惡夢除有生理因素外，其它的藥物也會引起，如多巴胺促進劑（Dopamine agonist）或 Parkinson's disease所使用的藥物，都可以引起惡夢。其它要通過腦血管障壁（Blood–brain barrier (BBB)）的藥物，如β阻斷劑，也可以增加惡夢。下列藥物不能作為治療藥物，Anfetaminas 、 Cocaine等刺激性的藥物，另外抗憂鬱藥，戒煙補助藥物都可能引起惡夢。

    另外抑制REM睡眠的Benzothiazepine藥物，或者非Benzothiazepine藥物的安眠藥，或長期大量喝酒，突然中止，會發生反跳現象，REM睡眠也會增加惡夢。

    本病例罹患憂鬱症，因而服用SSRI而引起的惡夢可能性會有，因此，要詳細詢問病患，何時使用SSRI，何時增加劑量，何時出現惡夢，可能都會有關係。

    另外，睡前有沒有喝酒，還有，有沒有不規則服用短效性的安眠藥都要確認一下。

    談到如何處理，主要是針對發生原因，也就是服用何種藥物。另一種，會發生頻率很高的睡眠障礙與無呼吸症候群也有關，這種情形在REM睡眠時間容易發生，一面在做夢，一面發生呼吸困難的情形，這種情形把它當著惡夢。

    另外REM睡眠行動障礙時，必會發生惡夢，這種情形多發生在高齡者的睡迷糊（Sleep confused action），在REM睡眠中，離合器(Clutch)結構，沒有發揮效果，做夢變成行動，為睡眠合併症狀。本病患，並沒有，睡迷糊行動（Sleep confused action），如果考慮Paroxicetin為原因，但憂鬱症治療可說有效，為了使其以後安定，投予時間，不要在晚上，而改為早上，如此晚上的影響會減少。

    談到REM睡眠行動障礙時，會出現睡迷糊行動（Sleep confused action）與惡夢都有關，  Clonazepam可以代替安眠業使用。

    談到路易體失智症在發病初期，會有睡迷糊行動及惡夢，也就是呈現REM睡眠行動障礙，本疾患在腦幹發生變生，導致REM睡眠的離合器(Clutch)結構被破壞，這時，不必太擔心有惡夢。如果使用MRI檢查，並沒有發現腦幹有問題，要考慮年齡與性別的關係。因此，宜向病患解釋，有惡夢，不必太擔心路易體失智症。

關鍵字：談惡夢