阿水

最近高齡病患在增加，服用複數藥物的病患也在增加，因而可能發生藥物的副作用，要注意肝臟機能及腎臟機能加以治療。本文主要討論對於肝臟機能不良病患，使用藥物時，應如何注意。

    如果肝機能異常病患，尚未進行到肝硬化，使用藥物時，可以使用常用劑量即可。即使有肝硬化，使用藥物時，要減少劑量，並沒有證據（Evidence）。如果發現有對藥物有肝臟障礙，那就得停止用藥，或變更用藥。

    如果肝機能稍為異常，對有病患要積極使用藥物治療。

首先談到慢性肝臟病與藥物代謝有關的細胞色素P450(Cytochrome P450)，及CYP（細胞色素P450基因家族）的分子，主要存在於肝細肥。如果發生肝硬化，就會發生藥物代謝障礙，藥物的血中濃度就會升高，因而副作用也會增加。在肝硬化的早期，還保有CYP，是由CYP2C19作為藥物的代謝，但有的肝硬化早期，也有發生障礙的病患。具體來說，經CYP2C19代謝的藥物有，Diazepam及PPI (Proton pump inhibitor)，這種藥物，可說是常用藥。

    其它還有CYP3A4在肝臟的存量豐富，其代謝的藥物有Nifedipine（降壓劑）及Ca blocker（鈣離子通道阻斷藥, 治療高血壓和心絞痛），因肝機能不良而降低。可視肝的預備功能降低，而減用劑量。

    除了注意CYP外，各種Clearance（清除）分布容積（Distribution volume）及參數，在評估藥物動態時，可說很重要。因門脈壓亢進，流入肝臟門脈血流會低下，經側支循環（Collateral circulation）流入體循環，也就是遠肝性血流會增加。使得在肝臟代謝的藥物及肝臟清除功能降低，藥物的血中濃度升高。此類藥物為Propranolol（貝它阻斷劑的降血壓藥）。口服藥物時與清除率的大小無關，而與腸道的吸收有關。如果像Warfarin 非結核形分率很低的藥物，容易受到蛋白結合的影響，如果在低白蛋白血症的肝硬化，全身的清除（Clearance）增加，但藥物的半衰期（Half-life）會降低的情形。另一方面，肝代謝低下時，藥物會發生意外有效的情形也是會有，並不能一概而論，藥物的半衰期縮短就可放心。對肝硬化會發生低白蛋白血症，同時高齡者會發生，白蛋白降低的情形，此點還是要注意。包括初期肝硬化病患，如果對藥物要減量，要以甚麼作基準的問題。目前在這方面並沒有明確的基準。如果想要評估肝預備能，可參考Child-Pugh Score。但具體要減多少劑量，可能還得靠醫師的臨床經驗來加減劑量。

    談到降壓劑應如何選擇的問題，Atenolol、Captopril 均不會引起肝臟障礙，因此，可以推薦使用。Ca blocker因依賴CYP3A4，因此，如果肝硬化有惡化時，還是要減量使用。

    談到降壓劑，日本使用ARB（血管升壓素受體阻斷劑降壓劑）較多，因為是從膽汁排泄性的藥物，如果是進行性的肝硬化病患，還是要減量使用。

    如果病患有肝硬化，有NAFLD（非酒精脂肪肝疾病）或 NASH（非酒精性脂肪性肝炎）的病態，要積極治療肝硬化，可以改善肝機能檢查值及肝組織。視肝障礙的程度，處理方法，也會不同。

    談到治療高脂血症，使用Statins，在NASH，不僅脂質，還有肝機能檢查值及肝組織都會改善。任何Statins的治療都有效，任何一種Statins都可使用。如果治療沒有明顯效果時，可改用其它Statins治療。

    雖然不是Statins，如Ezetimibe，對於NAFLD，組織有改善作用，因此，可推薦使用。

    談到生活習慣病，糖尿病也包括在內，因此，積極治療糖尿病，也會改善，肝臟障礙。糖尿病的治療藥Pioglitazone有改善ALT及肝臟組織，如果停藥後，又會恢復到原來肝臟惡化情形，因此，為了維持治療效果，還是要繼續使用本劑。

談到肝臟病患經藥物治療後，如何追蹤觀察的問題。對有肝病的病患，最好能夠轉介到肝臟專科醫師，檢查確實屬於那種肝臟病。如果開始藥物治療，要觀察治療藥物的效果及其副作用，開始治療時，每1~2個月抽血檢查肝機能，如有改善，以後2~3個月抽血檢查肝臟機能，追蹤肝臟機能即可。

關鍵字：肝臟機能異常病患，使用藥物的注意點