一氧化氮NO是從血管內皮產生,可以促使血管擴張作用,對身體可說有益。

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談到心臟衰竭,為何會發生右側有胸水,或者右肺發生肺水腫的病例。

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談到炎症性腸疾病的糞便移植法,炎症性腸疾病有許多種,能做糞便移植法為潰瘍性大腸炎。病患要先登記(Entry),其中為輕度和中度的潰瘍性大腸炎做糞便移植。克隆氏症 Crohn's disease: CD)為嚴重腸炎,不易治療,因此,不再本研究範圍內。

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 臨床醫師檢查頸動脈有斑塊Plaque),最常使用的為頸動脈超音波(Echo)檢查。這種檢查非常簡單,同時可檢查大血管,臨床醫師都可做的檢查。
    如果檢查出來有頸動脈斑塊,病患會較注意,同時也願意配合治療。
很多病患來到大醫院檢查,通常帶有頸動脈斑塊超音波檢查圖像。病患很擔心頸動脈斑塊,這時要注意2點,一點為狹窄率(Stenosis rate),另一點為斑塊
的性質。如果狹窄率超過50%以上,應要早期介紹到專科醫師治療,如果超過70%以上,那就要緊急送醫治療。另一點要注意斑塊的性質,軟的或者是硬的,或者形成潰瘍的斑塊,還有一種為會動的斑塊,即活動斑塊(Mobile plaqu),這種斑塊危險性很大,這方面要好好檢查。
    談到第一預防,在專科醫師間還有爭論,但對危險性比較高的斑塊。通常還是使用抗血小板劑。如果中度以上狹窄,在專科醫師的檢查會注意短暫性腦缺血發作(Transient Ischemic AttackTIA)及過去病史,有無腦缺血的症狀,都要注意。如果病患有TIA,或一過性黑內障( Fugax amaurosis,如有上述病患,即使症狀輕度,還是要轉介到專科醫師治療。
    談到頸動脈超音波檢查,狹窄率,有時上次檢查和現在檢查,會有不同,這個與檢查技術及儀器有關。可以檢查不會發生誤差的計算方法。使用多普勒( Doppler超音波檢查,觀察狹窄率,那個部位為境界,同時多普勒的強度不同,多少會影響影像。最嚴重狹窄率,血流速度會超過200,其血管徑狹窄率超過70%以上。

    有關狹窄率,多少會變動,這是其中一點,另一點發生部位不同,有時,也不易看清楚。如頸動脈球部,直後的內頸動脈的近位側,結果並不是會流到內側,而是流到外側。如果能夠,多2次檢查,會發現斑塊的厚度不同有關。因此,有時單靠多普勒檢查還是不夠。這種原因,與血管的分支部位的高低及方向有關,與血管的鈣化也有關,這種情況下,除做多普勒檢查外導要做MRI或使用顯影劑,做CT檢查。

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 談到小兒氣喘的診斷,並不是某種數據到了某種程度,就可診斷,而要從症狀(陣發性喘鳴、咳嗽、反覆發生呼氣延長的呼吸困難),或臨床所見(理學所見、可逆性氣流阻塞),加以判斷。有一部分小兒,使用呼吸機能檢查,以確認氣流阻塞。
    低年齡的小兒不易使用呼吸機能檢查,要做客觀的評估也會發生困難。
    談到小兒氣喘的注意事項,如有陣發性喘鳴與咳嗽,及反覆發生呼吸困難為小兒氣喘的定義,其中也有咳嗽為主要症狀。呼吸困難為自覺症狀,年少兒通常不會表達,但可以觀察,多呼吸呼氣延長,或陷沒呼吸等用力呼吸的情形。

胸部聽診時可以聽到高調性呼氣性喘鳴,有時呼氣延長。不到5歲小兒,與5歲以後小兒症狀,會有些不同。不到5歲小兒,尤其嬰幼兒,呼吸急速,不易看出呼氣延長的情形。這時要注意,有無端坐呼吸( Orthopnea及陷沒呼吸(吸氣時胸部會凹陷下去),情緒不好等。

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 Aspirin引起的氣喘一般屬於不耐症(Intolerance,可以否定過敏及免疫學的機轉。這種情形,頭一次使用本劑的人也會發生,在後天的,中年婦女容易發生。解熱鎮痛劑全部發生症狀為Aspirin引起的氣喘的特徵。解熱鎮痛劑為環氧合酶(Cyclooxygenase),即阻礙環氧合酶,使Prostaglandin E2PGE2前列腺素PGE2 減少,而爆發嚴重症狀。

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  談到小兒氣喘的病態,會隨年齡而不同。據統計,小兒發生咻咻喘息聲,有一半會持續到3歲。總之,自古以來,小兒發生咻咻喘息聲,就是一個很大問題。如果3歲以前,做氣管炎的病理切片,以證明嗜伊紅球,也很困雜。
因此到3歲的喘鳴及3歲後的喘鳴,應分開來討論。
    3歲以前的小兒罹患感冒後容易發生喘鳴,其發生原因為氣管比較狹窄,尤其,男性較性狹窄,因此,容易發生喘鳴。
    通常嬰兒很容易從異位性皮膚炎、食物通敏,再轉變為氣管過敏。這是已故馬場實教授所提倡過敏疾病的自然過程  Allergy march)。約有30%,轉變為小兒氣喘。異位性皮膚炎並不是全部轉變為氣喘,僅有一部分轉變為氣喘,其原因,現還是不清楚。但是以異位性皮膚炎為基礎,壁蝨經皮膚敏感化有關。
    從小學生診斷為氣喘,回顧其過去病史,有一半有過異位性皮膚炎,有一半沒有罹患異位性皮膚炎。
    有趣是異位性皮膚炎,經食物過敏轉變為氣喘,也就是發生過敏疾病的自然過程  Allergy march)需要鼻病毒(Rhinovirus)和普通感冒病毒感染,轉變為氣喘有很大的關係。
    對於有異位性皮膚炎及食物過敏的小兒,1歲以後有鼻病毒感染,將來轉變為氣喘的危險性會升高。有了IgE抗體後,對於病毒的免疫反應會下降。如果有異位性皮膚炎及食物過敏,同時對壁蝨敏感,及IgE抗體存在,就會發生細胞產生干擾素低下,再加上鼻病毒,就不會引起,免疫反應,這也是引起氣喘的一種過程。也就是小兒存有許多途徑,可以引起氣喘,如此一來,診斷就會發生更加困難。
   
2017年日本小兒過敏學會出版指引,尚未寫明,小兒氣喘發生機轉。現在的看法:只要小兒看 3次病,如有明顯呼氣性喘鳴,就可診斷為臨床上的氣喘。
    日本的小兒科醫師,為何會想到小兒氣喘有上述問題,主要把小兒氣喘早日治好,以防止,將來變成,成人的氣喘。到了成人的氣喘,通常很難根治。這就是日本的小兒科過敏專科醫師治療小兒氣喘希望小兒時,就能根治,以免將來轉變為成人氣喘,一輩子受害。
    談到小兒氣喘的預後,日本並沒有長期研究小兒氣喘數據。在從澳洲於1960年代的研究,作長期追蹤研究,氣喘兒的預後都不是很好。如果中度症狀,到了40歲後還有氣喘發作有70%;如果輕度症狀,到了40歲後還有氣喘發作有30~40%。那是50年前的研究,現醫學發達,預後應該會更好。也就是說,小兒氣喘,就要用現代醫藥,用心治療,就不會轉變為成人氣喘。那些從小兒持續到成人氣喘,通常在小兒期,沒有好好治療小兒氣喘有關。
    到了學童期,氣喘的診斷,就變得較容易。小兒氣喘的治療主要不要發生氣道重塑(Airway remodeling)困難,基本的治療,就是要吸入類固醇。
    馬場實教授提倡過敏疾病的自然過程 Allergy march),其中有一句Zero 
Level 作戰,意思就是說,做任何治療都可以,只要不再發生運動誘發性氣喘,同時在2年之內不再發生氣喘的治療。這種治療,可以做到不再發生Subclinical inflamation的治療。如果能夠做到這樣的治療,氣喘就會緩解的報告。也就是說,使用類固醇也好,白三烯受體拮抗劑(Leukotriene receptor antagonist)也好,視病患的症狀使用藥物,使小兒氣喘控制住,將來成人後,就不再發生氣喘。
    小兒使用類固醇吸入療法,如果劑量過大,可能會影響小兒的生長發育。
但是如果使用小兒普通劑量,如500μg,應該不會出問題。類固醇吸入療法對小兒的使用,可能會有一點麻煩。因此,國外多使用白三烯受體拮抗劑,使嚴重氣喘病患減少很多。這方面還要有研究的統計資料。
    談到藥物的使用,吸入和口服,口服簡單得多,只要把藥物吞進去就有效。
現在對小兒氣喘的治療,可以從白三烯受體拮抗劑開始治療,如果效果不明顯,可以加上類固醇吸入療法。使用上述2種藥物,治療時,還要使用呼氣NO鑑測,如果不再發生運動誘發試驗,症狀也減輕,就要開始類固醇吸入療法的滅量治療,然後慢慢停藥。
 
 
關鍵字:小兒氣喘的病態
 
 
 

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談到氣喘的診斷,如果是成人或年長兒(Older children)來醫院檢查的情形比較多,會做各種檢查,包括呼吸機能檢查,都比較容易檢查,因此,診斷不會太困難。但是幼嬰兒會有氣管異物,氣管的畸形,要做鑑別診斷,有時會發生困難。即使病患做了鑑別診斷,是否氣喘,或一過性,類氣喘的支氣管炎時,實在很難判斷。這時可以使用氣喘預測指標(Asthma predictive index)除了日本全世界都在使用這個指標。具體來說,有3個大項目及3個小項目。
 
3個大項目:
1.父母有無罹患氣喘。
2.病患有無罹患異位性皮膚炎(Atopic dermatitis).
3.IgE檢查時,對於吸入性抗原.(如壁、房塵、花粉等)會不會引起過敏。
 
3個小項目:
1.對食物抗原會不會敏感,如蛋或牛奶會不會引起過敏。
2.末梢血液檢查Eosinophile升高 4%以上。
3.跑步時會不會喘。
   如果大項目有1個以上,小項目有2個以上,第1.喘鳴,有60% ,如果第2次喘鳴,有80%會轉變為氣喘。
   談到治療,小兒氣喘為過敏的氣喘多見,基本的就是避免過敏原的接觸,如、房塵的接觸。最好的方法減少,棉被的、房塵。刺激因子的代表為避免吸二手煙。其次為藥物治療,第一選擇藥物為白三烯受體拮抗劑(Leukotriene receptor antagonist),如果治療無效,再改換吸類固製劑。
白三烯受體拮抗劑為口服藥物,有1日服用1次及1日服用2的藥物。
1日服用1的藥物,可以在就寢前服用。1~5歲,有4mg條狀物( Stick),其中有藥粉,這種藥粉的味道還不錯,小兒都能接受。如果6歲以上服用咀嚼片(Chewable tablet),較高年齡服用錠劑。
    談到吸入類固醇,分為吸入液氣霧劑 Aerosol,粉末( Powder),如果年長兒,使用上述任何一種均能使用,如果1~2歲或以下的嬰兒,使用粉末可能會有困難。但可以使用吸入液,可以使用氣霧劑 Aerosol)型態間隔裝置(Spacer),就可使用,達治療效果。吸入次數1吸入1次及1吸入2次。
    吸入類固醇,有的父母親會擔心的情形比較多,吸入類固醇有的會引起全身症狀及不會引起全身症狀。最重要為使用劑量的問題。如果能夠按日本指引的劑量使用,應該不會影響孩童的身高,還要是注意孩童的生長曲線。
    小兒的氣喘症狀,通常較輕,吸入類固醇2~3月,氣管的炎症壓制住,以後可以慢慢減少劑量,最後停止用藥。但是氣喘病患較容易罹患感冒,因為本身有慢性氣管炎的關係。如果感冒後氣喘反覆發作,那就得每日吸入類固醇治療。
最近幾年使用間歇吸入法(Intermittent inhalation method)這是一種新的治療,
目前的研究顯示有效。如果氣喘小兒發生感冒,可預見不久將來,氣喘會惡化,即可使用間歇類固醇吸入法。
    從澳洲於1960年代的研究,作長期追蹤研究,氣喘兒的預後都不是很好。如果中等度症狀,到了40歲後還有氣喘發作有70%;如果輕度症狀,到了40歲後還有氣喘發作有30~40%
    上述統計40~50年前,當時還不知道氣喘的發作與慢性氣管炎有關,現可以針對這方面治療,預後會比從前好。
    談到青春期病患,常會發生不按時服藥,而且順從性較低,因此,不易治療,通常為較嚴重的氣喘的情形比較多。

    對嚴重氣喘病患,尤其對小兒的過敏性氣喘病患,可以使用於分子標靶藥物治療,有Omalizumab,作用於抗IgE抗體,效果很好。

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 談到鼻出血(Epistaxis)容易發生在鼻腔的營養血管,可分為內頸動脈系統與外頸動脈系統。鼻腔多數為外頸動脈系統供應營養,有一小部分在鼻腔上方有內頸動脈的分支供應營養。

    在鼻中隔前側有 Kiesselbach area ,即有黏膜微血管叢聚處,有8~9的鼻出血,在 Kiesselbach area有破綻引起鼻出血。其餘2成在中隔深部,或中隔以外發生鼻出血,尤其後側蝶腭動脈(Sphenopalatine artery 為蝶腭動脈的分支,因其破綻而出血。

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日本報導,最近常有高齡者駕車發生車禍,是否與失智症(Dementia)有關。現對於75歲以上高齡者,做失智症的篩檢。對70以上高齡者要換駕照時,有規定要參加駕駛講習會。在參加駕駛講習會之前,要做智症的篩檢,
日本稱為講習預備檢查。這種檢查可視為失智症機能檢查,於2009年道路交通法修改的時候,這種政策繼續實施到現在。全世界只有日本公安委員會,訂出這樣獨特的政策。

    日本,當駕駛到了75歲後要換駕照,先到汽車講習所,接受講習預備檢查及高齡者講習。講習預備檢查要做簡單7分鐘篩檢(The seven minute screen。雖然還有長谷川式或MMSE簡短智能測驗(Mini-Mental State Examination; MMSE)等失智症的篩檢,但7分鐘篩檢(The seven minute screen)可以在短時間集體做而且講習所教官也能做,可以說,一種簡單檢查。

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