談低鈉血症的處理 @ 阿水

91歲男性，有失智症及高血壓，無明顯的臨床症狀。Na 124， cl 91， k 4.5，CRH 0.78 ( eGFR 69.8ml/min/1.73m² stage 2)，cortisol 14.6( 正常4.5~21.1)。

通常高齡病患有時會發生低鈉血症，正常的血清鈉濃度為135~147mEq/L的狹小範圍內。如果不正常時，身體的防禦反應，把它恢復為正常。如果不能恢復為正常時，身體上可能有某種疾病。本病患的Creatinin為0.78 ( eGFR 69.8ml/min/1.73m²），看起來可說正常。但是高齡老年的關係，肌肉量較少，Creatinin較低，看似比實際的腎功能較好，其實有輕度腎功能障礙的可能性。這是其中的一個可能性。另一個原因引起低鈉血症的原因是Fluitran（Trichlormethiazide）、Thiazide系利尿劑。這種利尿劑造成低鈉血症是很重要的。Thiazide系利尿劑作用於遠位細尿管，使尿液稀薄，使水利尿不能充分發揮。Thiazide系利尿劑，水的排泄發生障礙，發生水過剩，引起低鈉血症。另外一個原因就是服用Thiazide系利尿劑，會使病患口乾，就會想多喝水，使體內的水分增加，這也是引起低鈉血症。因此低鈉血症的原因有輕度腎功能障礙及Thiazide系利尿劑及多喝水有關。通常吾人總認為利尿劑，會使利尿，使血液濃縮，使血液中的鈉濃度升高，事實不然。如Lasix利尿劑作用於Henle's loop，比起Thiazide系利尿劑更強有力的利尿作用。這位病患還在服用Fluitran （Trichlormethiazide），在這種情形之下，可以暫停，觀察經過情形。

低鈉血症，Na 124mEq/L屬於輕度的低鈉血症，但容易發生跌倒，因此也容易發生骨折。同時本病患有失智症，低鈉血症可以使失智症惡化。因此，在這種情形之下，宜暫停服用Fluitran利尿劑。

通常罹患高血壓的病患要限制食鹽，通常推薦，每日攝食食鹽不要超過6公克。本病患是高齡病患，並不是每餐都可把飯菜吃完，因此會造成更嚴格的限制食鹽。如果太嚴格限制食鹽，也會降低食慾，同時助長低鈉血症。因此本病患應停用利尿劑Fluitran，觀察病患每餐進食的情形，必要時，不要限制食鹽太過嚴格，使能改善食慾。

控制低鈉血症對於住院病患，有時不會有困難，但是居家病患就會比較難。通常日本的高血壓病患，用餐時不鼓勵喝味噌湯，這時可以鼓勵喝半碗味噌湯。這時可以停止服用Fluitran，如此一來可能會升高血壓，可以增加鈣拮抗劑，以控制血壓。對高齡的高血壓病患使用鈣拮抗劑來降血壓，有血管擴張作用，因此可以少發生心臟血管疾病的意外事故。本病患高齡91歲，有需要預防心臟血管疾病。但是要預防此類疾病有時也會很難，因為超高齡者沒有降血壓的指標。如果是中年人可以降到135/85mmHg，如果是65歲，目標要降到140/90 mmHg，如果沒有問題，可以再降一點。但是91歲超高齡就沒有降血壓的指標，只能說，不要把血壓降得太低，同時一面降血壓，一面注意下列情形：有無引起低血壓，因而導致器官的缺血，有無頭暈，血清Creatinin有無升高，有無引起缺血性心臟病，注意上述情形，調整最適當的血壓，當然這時候也要有點經驗。

如果血清鈉濃度低於130mEq/L，甚至低於125mEq/L，就要轉介到專科醫師。這種情形很可能是腎功能下降，或循環血液量降低，這時抗利尿荷爾蒙（ADH）分泌過剩，低鈉血症就很難改善。另一種原因，雖沒有有效循環血液量減少，但抗利尿荷爾蒙增加。這種情形有甲狀腺功能低下症，或Cortisol低下症，也有可能是SIADH抗利尿激素分泌失調綜合徵（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion：SIADH）。