阿水

最近日本，在醫療上合劑使用得比較多，尤期是腎素(Renin)－血管昇壓素系統(rennin-angiotensin system, RAS)對於調節血壓、平衡電解質濃度、血管生長等扮演著很重要的角色。藉由血管昇壓素轉換酵素抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管昇壓素AT1受器阻斷劑(angiotensin AT1-receptor blocker, ARB)來抑制RAS，對於治療高血壓、心衰竭等疾病已經被證實爲一種有效方法。腎素是催化RAS的第一步驟，長久以來就被視爲抑制RAS的較好標靶。

血管張力素II受體阻斷劑（Angiotensin II receptor blockers : ARB）與利尿劑的合劑，其它還有鈣離子通道拮抗劑（Calcium channel blocker：CCB)的合劑，這2種使用得比較多。因此血壓也控制得比較好。也就是說ARB與利尿劑，ARB與CCB的合劑。本文主要討論ARB與利尿劑合劑的優點和缺點。

   使用利尿劑後，會有一種反射作用，血管昇壓素系統會亢進，因此如果能夠加上血管昇壓素系統的抑制藥，從病態生理學（Pathophysiological）來說，是合理，同時使用ARB時，為控制體液量，使用利尿劑也是合理的。尤其是日本人，普遍攝取鹽分過多，使用利尿劑是很有效的方法。

   談到歐美使用ARB的臨床試驗，很多試驗都是ARB加上利尿劑合併使用。雖然歐美人士攝取食鹽並非很高，而且對食鹽可說，有很強的忍受體質的白人，使用利尿劑後，有8~9成的病患有好的結果出現。

   LIFE試驗是ARB加上利尿劑的一種試驗的証據(Evidence)。也就是ARB加上利尿劑，及利尿劑與鈣拮抗劑合併使用的試驗。日本所做的試驗顯示，只有1成的病患使用利尿劑。如果日本能夠多使用利尿劑，很可能降血壓的放果會更好。

   自1959年利尿劑開始使用於降高血壓，如使用Thiazide，一次使用的劑量是50mg，劑量可說很大，因此副作用也大，如血中鉀降低、耐糖能低下、膽固醇升高、尿酸升高等的副作用出現。但現在的治療，是利尿劑與ARB的合劑，利尿劑的劑量，比起單純使用時的1/4，副作用也減少。利尿劑與ARB合併使用，血中鉀降低，會被遮蔽（Mask），但是尿酸還是有問題，雖然ARB有排泄尿酸，但並非有強力的作用，此點要注意。這就是利尿劑與ARB合併使用的優點。但是長期小劑量使用利尿劑，如5年或10年，甚或10年以上，會因利尿劑的缺點而發生副作用。大規模試驗，做了5年的觀察，並沒有充分的數據。從流行病學統計，如果耐糖能低下或尿酸過高，確實可以引起心臟的意外事故（Event），尤其是使用利尿劑後，尿酸升高，會不會造成心臟的意外事故的危險，不得而知。當然引發痛風，那就會有問題，但是如果不會引起痛風，應該是沒有問題。

   如果使用ARB與利尿劑的合劑，男性有發生尿酸值偏高的傾向，如何處理的問題。按尿酸與痛風的指引，如果超過7就會有危險，如果超過8就有器官的障礙。因此如果超過8的高血壓的病患，那就要減少利尿劑的劑量，或其它別的治療。如果要改換其它的藥物，如合劑，會不會因而發生血壓不穩定的問題。這種情形有取捨（Trade-off），即魚與熊掌不可得兼。血壓是很重要的因子，尤其利尿劑對食鹽有感受性的病患，如果血壓沒有好好控制，那是很危險。可以慢慢減少利尿劑，如隔天服用利尿劑，或者同時請營養師指導，如何做減鹽飲食，要從多方面去處理。使用Thiazide利尿劑，多少會升高尿酸，可以改用，保留鉀的利尿劑，尿酸就不會升高。或者2種藥物搭配，也可以Thiazide少劑量，再加上抗Aldosterone，或者保留鉀的利尿劑少劑量，也就是能夠促進鈉排泄的藥物，也有需要。

   上述ARB與利尿劑的合劑，在服用中因有副作用要停業，改其它藥物治療時，可以ARB與利尿劑分開處方，將利尿劑的劑量減少。另外一種方法是ARB與利尿劑的合劑，隔日服用一次的方法。

   如果高血壓病患合併有高尿酸血症，也可用降低尿酸的藥物治療。通常高血壓的病患多數為尿酸排泄低下型的多見。因此，多使用促進尿酸排泄的藥物。

可以先檢查尿中的尿酸，使用Clearance或肌酸酐清除率(Creatinine clearance)除之，其值為8，為產生過剩型，使用抑制產生的藥物。如果計算的結果是不滿8那就要使用尿酸排泄藥。

使用ARB與利尿劑的合劑要注意尿酸外，還要注意夏季的低血壓。

2013年日本的夏季很熱，在這種情況下，高齡者容易流汗，因而發生脫水，同時服用ARB與利尿劑的合劑的病患也容易發生低鈉血症及急性腎機能障礙。因此在夏天繼績服用ARB與利尿劑的合劑時，要注意上述情形。

談到家庭量血壓值與抽血時，檢查血液鈉值的問題。這時測量血壓，除一般性的量血壓，還要測量起立性的血壓，如果有起立性低血壓，再加上檢查血液中的鈉及尿液中鈉，如果尿液中的鈉有極端減少，同時血液中的鈉值降低的時候，可診斷為脫水，停止使用利尿劑，有時還要補充鈉。日本是老年人比較多的國家，此點要注意。

談到日本使用ARB、利尿劑、CCB時，如果要使用合劑，通常使用ARB與CCB的合劑，而利尿劑另外給予，如此利尿劑，可以隨時加減。如此服用簡單，同時利尿劑就視病情，隨時可以變換。