談日本外用藥的使用和吸收率 @ 阿水

談到外用藥的使用部位的吸收率，此類論文可說很早以前的事，是在1960年代有Feldman教授提出的論文，目前還是視為「聖經」般。使用這篇論文，目前還向病患說明，或者向年輕醫師說明，皮膚的部位及藥物吸收的效果差別很大。通常將前臂的屈側的皮膚的藥物吸收效果定為1，再以各部位的吸收率表示。按這個方法手腳的部位角質多，吸收的效果很低，吸收最高的是臉頰，有13~10倍以上的吸收率，顯示頭皮、顏面、頸部有較高的吸收率。尤其是使用類固醇時，使用在頭皮、顏面、頸部，因吸收率高，容易發生副作用，此點要特別注意。其它皮膚比較薄的部位，如腋窩為3.6，陰部尤其特別高，為42，這是按Feldman教授提出的論文。日本的皮膚科專科醫師認為陰部的數值過高，陰部的吸收確實會高，但42這個數值高得離譜。當時做這種試驗是使用Hydrocortison，經皮吸收後，會從尿液排泄。因此，可以使用放射性同位素（Radioisotop）標簽的（Label）Hydrocortison，將其排泄的尿液檢查，很可能從尿液排泄時，有的有污染，因此，陰部排泄的數值，才會高到42，這是50年前做的試驗，現沒有人再做這種試驗。可能做這樣的試驗麻煩有又困難，所以沒有人願意再做。

其次談到年齡與藥物的吸收的關係。嬰兒時，皮膚的結構尚未成熟，皮膚比較薄，吸收會比較好。慢慢長大成人後皮膚的構造變成結實，藥物的吸收，就沒有嬰兒時好。其它還有個人的體質的差別也有關。上了年紀，皮膚會乾燥，但有時吸收反而好的也有。

其次談到皮膚的屏障（Barrier）機能障礙的問題，於2000年Jan Bos教授所提出的論文，500 Dalton 在正常的皮膚可以通過，也就是分子量在500 Dalton可以進人皮膚，表示皮膚有抑制吸收的作用。但是如異位性皮膚炎（Atopicdermatitis），也就是Atopy性皮膚炎，皮膚的屏障發生障礙，則900 Dalton還是可以進人皮膚，也就是分子量較大的也能進入。即使不是如此，如果小兒的皮膚屏障發生障礙，過敏原經皮膚進人，引起食物過敏。因此現在對皮膚的護理比從前重視。

如果使用Tacrolimus（是免疫抑制劑的一種），塗到有Atopy性皮膚炎的病患，從皮膚的吸收會增加，可能會產生副作用。但臨床上Atopy性皮膚炎的病患，其吸收率並沒有很高。有一種Netherton Syndrome的病患常混合在Atopy性皮膚炎的病患中，本病患有嚴重的皮膚的屏障發生障礙，有角化異常出現，使用Tacrolimus會有異常的血中濃度升高，同時也會引起輕度腎功能障礙。如果1日的使用不會超過2支，應是沒有問題。

其它還有軟膏、乳液（Lotion）、乳霜(Cream)等的類固醇劑型。通常軟膏的劑型較安定，刺激性也較少，也容易從皮膚吸收，最初就是這樣設計出來。其後發現OW型的乳化製品推出。現很難說軟膏與乳化製品那一種好。在日本通常推薦使用軟膏，在國外可能使用方便，使用乳化製品較多。在基劑方面，各種類型藥物並沒有很大的差別。但是乳液（Lotion）基劑是吸收比較差。

談到實際臨床上，要塗上藥才會有效，例如Atopy性皮膚炎，可參考日本皮膚病指引。在指引沒有強調的就是，深怕類固醇發生副作用，塗的劑量過少，反而使Atopy性皮膚炎遷延，皮膚殘留炎症，或者皮膚發黑，皮膚變厚，誤認為那是類固醇的作用，而不敢再使用類固醇。這種用法如同口服類固醇，先服用必需的量，如1mg/kg，然後慢慢減少劑量，可說剛開始可能有超過劑量（Over dose）的用法。將藥膏壓出約0.5公克，塗到有2個手掌大的皮膚面積，塗上去後，並不是乾乾的，而是粘粘的，如此的塗法才能發生效果。如果塗到顏面或頸部，就不要使用較強的類固醇，如果是軀體要塗較強的藥物，按指引，使用Mild class的藥物2~3週，然後再隔天塗藥的方法。有時這樣治療不一定能把症狀壓下去，如果要長期使用類固醇軟膏的病患，可以使用沒有副作用的軟膏Protopic Ointment。最近出版的指引也指出，對顏面或頸部的皮膚病，開始就可使用Protopic Ointment。