談長期使用皮質類固醇後的副作用及注意事項 @ 阿水

皮質類固醇長期投予，如果使用的劑量不高，還是會出現嚴重的副作用。同時對治療的病患有時要維持劑量及停止服藥（Withdrawal），視其目標使用適當的劑量。如果長期服用類固醇發生嚴重感染症的頻率會升高。從類固醇大量投予的病患來觀察，例如全身性紅斑性狼瘡（Systemic lupus erythematosus：SLE），使用類固醇的劑量與感染症的發生正的相關。如果投予Prednisolon每日20mg以上時，在1個月的期間有4.4%罹患嚴重的感染症，如果使用40mg以上在1個月的期間有14%罹患嚴重的感染症；如果使用到60mg以上，有20%發生嚴重的感染症。

如果使用少量的類固醇，這是對類風濕性關節炎的研究報告，據Wolf的報告，罹患類風濕性關節炎住院同時使用類固醇的病患多，在1個月期間有0.13%罹患肺炎，如果使用類固醇投予5mg以下，增加到1.4倍；如果使用劑量增加到5~10mg，會升高到2.1倍。如果使用Methotrexate（MTX）或生物製劑，為免疫抑制劑的代表藥物，其投予期間，比起類固醇的小量投予，類固醇較危險。總之類固醇大量投予，有感染症的危險，如使用小劑量，也會發生嚴重的感染症，因此可以說，不必要長期使用類固醇。

第2點要注意的就是，會引起骨質疏鬆症。類固醇的服用者的骨折率，比起沒有服用者的骨折率高出1.9倍，主要發生在脊椎骨、大腿骨、頸部、肋骨的骨折，類固醇每日投予量，與骨折有關。即每日服用，Prednisolon2.5mg，則骨折的危險會升高1.5倍。

使用類固醇最初3個月，骨密度快速下降，6個月以後緩慢下降。椎體骨折服用類固醇3~6個月後發生最大，以後發生率還是會繼續存在。因為服用類固醇，可能在早期引起骨質疏鬆症，因此日本的骨代謝學會的指引，為第一次預防，凡是服用Prednisolon 5mg，3個月以上的病患，要做骨質疏鬆症的藥物療法。

藥物療法是使用Bisphosphonate（BP）為第一選擇藥物，還要活性型維他命D及鈣為補助治療。Bisphosphonate是有抑制骨吸收的藥物，同時最近證實有抑制類固醇引起的骨質疏鬆症的骨折，另外屬於Bisphosphonate的一種藥物，Teriparatide也有同樣效果。美國的指引指出，使用Bisphosphonate後最初1年發生椎體骨折的病患減少50%, 2年間共減少90%。

最近開始使用的Teriparatide，這是副甲狀腺荷爾蒙的生物活性部位PTHI-34。Bisphosphonate有抑制骨吸收，Teriparatide有促進骨形成，而改善骨密度。兩者的比較研究，骨密度的改善及抑制骨折頻率，在此兩方面，Teriparatide的效果較強。因此美國類風濕性學會，對高危險的病患，第一選擇藥物為Bisphosphonate及Teriparatide。

第3種對長期投予類固醇的病患，要注意其副作用，就是引起動脈硬化的病變，如心肌梗塞，腦梗塞。即使使用類固醇小劑量，經脂質代謝，或直接促進動脈硬化。也就是使用類固醇與形成頸動脈的斑塊有關，進而心肌梗塞的發生頻率與類固醇投予的累積量有關，這時的Prednisolon投予累積量20公克，等於是每日投予Prednisolon 5mg， 10年的劑量。因此使用類固醇還有其它的副作用，因此Prednisolon小劑量，長期投予，是會有副作用，此點還是要注意。同時還要注意停止Prednisolon停藥的問題。

從生理分泌的Cortisole，如果換算為Prednisolon為3~4mg，但是Prednisolon 1錠是5mg，因此常會誤認為Prednisolon的使用劑量與生理接近，應該沒有副作用，那是錯誤的。Prednisolon具體的停藥的方法，就是使用每錠1mg，最後減至早晨服用1 次3mg，然後確定腎上腺皮質素的功能恢復後，再減藥，最後停藥。

談到腎上腺功能的檢查有ACTH（Adrenocorticotropic hormone 試驗、CRH（Corticotropin-releasing hormone）試驗、胰島素試驗。ACTH試驗是測試腎上腺的功能；CRH試驗測試腦下垂體和腎上腺的功能。但是下視丘（Hypothalamus）的功能不易測試。使用胰島素測試可以包括下視丘、腦下垂體、腎上腺對刺激的反應的檢查，但這種檢查容易引起血糖過低，有點危險，不是很好使用的方法。

另外一種方法是最簡單的方法，要來醫院當天，當天早晨，不服用類固醇，然後抽血檢查血中的Cortisole，這樣的測試反覆做3次，如果在3次測試中有一次的Cortisole超過10μg/dl則可認為下視丘、腦下垂體、副腎功能已完全恢復，可以將類固醇的使用劑量，逐漸減少，最後終止用藥。上述方法要測試3次，是因為Cortisole的分泌是，斷續分泌，也就是類似Pulse分泌，測定一次並不一定測定到最高峰，故要測試3次。