阿水

目前所做臨床試驗的歷史，約有近70年。最初是由1948年，BMJ(British Medical Journal)記載，MRC(Medical Reseach Council)有關鏈黴素(Streptomycin) 的臨床試驗，這就是隨機化臨床試驗的開端（嚆矢），隨機化對照試驗（Randomized controlled trial）。雖然，其後許多臨床試驗，使用隨機化對照試驗，但日本的試驗，與其說有學術界（Academia）發起的，醫師主導試驗，不如說有[治驗]先行有關。從來的臨床試驗，較為詳細，是因為有較多國際級的人物在做有關。但臨床試驗，不僅是治驗，同時也是自主做的試驗。這兩種有相當程度的差異。治驗所代表的為Expantory trial，日人譯為[最適條件試驗]，中文為解釋性試驗。也就是在最適條件下，該藥物能不能發揮試驗。因此，被試驗者有限，而且沒有併發症，同時合併症少見，合併用藥的情形較少，而且年齡也有限，以這種對象來做實驗。因此Expantory trial的代表就是[治驗]。這種試驗採用的是隨機化對照試驗及雙盲試驗(Double-blind trial)，其終點（End point）為，就是要觀察有沒有藥效。

    例如生活習慣病的高血壓用藥，做實驗的該藥物，會不會把血壓降下來，如果治療高脂血症的藥物會不會把膽固醇降下來，或中性脂肪會不會降下來。

最近是膽固醇指的是LDL膽固醇，如果是糖尿病的治療藥主要就是HbA1c。

    這種試驗樣本大小（ Sample size）並不需要很大，而贊助者（Sponser)通常為製藥公司。在10年前醫師主導治驗，在制度上轉變為可能，現已增加相當多的數目，但數目上，還是公司治驗較多。在這方面臨床醫師，在日常診療時，持有的疑問，即臨床問題（Clinical question）。為解決這個問題而建立研究問題(Reserch question)，因答覆這問題，其中一個政策為，要做臨床試驗時，稱為實用性試驗（Pragmatic trial），也就是臨床試驗。這與剛提到日人譯為[最適條件試驗]，中文為解釋性試驗不同，對此類藥物能夠實用的病患幾乎沒有限制做臨床試驗。因此，服用後發生各種合併症，同時各種年齡，各種藥物都有。這時的做法為隨機化對照試驗（Randomized controlled trial），有時還會做非盲檢試驗（Non- Blind Test），如此，在臨床上，較接近於診療。

    這些試驗為的是許多目的，主要就是真正的終點評估（True end point），也就是英文檢驗證書（Inspection certificate）。例如降壓劑、高脂血症治療藥、糖尿尿病治療藥的死亡、 心肌梗塞、 腦中風等終點評估（True end point）檢驗證書（Inspection certificate）為目的試驗。為了維持檢出力，要使用試驗樣本相當大（ Sample size）。這時贊助者（Sponser)，不僅出資，同時主要為經營臨床試驗的主持者。此等在近20年，導入實證醫學(Evidence-Based Medicine:EBM) 後證據（Evidence）被重視起來，如果要構成高水平程度，這種做法是很重要的。

    談到臨床試驗，要參加的人員，不僅是臨床醫師，還有許多不同職別的人來參加，才能做得完美。為了試驗的中立性、公正性及客觀性，要做試驗以前，在做草案（Protocole）的階段前，試驗結果能夠反應到草案（Protocole）。如果想要做到草案順利進行，在試驗時，最好能請臨床研究協調員（Clinical Research Coordnator: CRC）協助。

    實際在處理數據時，這可說很重要的部分，從前人手不夠，便由實驗的醫師來做。但為了EBM，要處理數據的人員，最好請同一醫院，或同一大學，與試驗無關的人員來處理，會較理想。尤其是做雙盲試驗,（Double-blind trial）更是如此。

    如果做試驗的那一組，事先知道其結果，也會成為問題，有關這方面，要提高透明性，資金（ Funding）應如何分配，利益衝突（Conflict Of Interest：COI）應如何處理，這些問題，不久就會出現。

    談到COI的問題，最近因做臨床試驗，發生不愉快的事情，曾被提出來討論。從法律專家的觀念，法律概念為信託關係 (Fiduciary relationship), 這種情形發生在醫師與病患的關係，律師與委任人的關係而發生。在醫師因信託關係，本來要病患的利益為優先，但以醫師的利益為優先，或者，看似以醫師的利益為優先，這種情形，稱為利益衝突（COI）。但在日本，凡是有利害關係都稱為利益衝突（COI）。

    從上面這些問題，可以看出，如果從製藥公司，獲得研究資金，要公開，還要透明化。

    談到醫學會應如何發表利益衝突（COI），這就要視各學會的做法會稍為不同。例如醫學編輯的世界協會（World Association of Medical Editor），全世界有1,000雜誌加盟，可說很大的團體。剛才提到的是狹義的利益衝突，利害關係不僅是經濟的問題，在學術立場上，持有同等學說，與反對學說，此等學者要以利害關係來處理。

其它人際關係，有關係較密切的人，師生關係，也有利害關係，如果要做查讀（Scanning）時，要把關係較密切的人或師生關係除外，此點有必要做到。

關鍵字：臨床試驗