談日本糖尿病性腎病－阿水

日本的透析病患有30萬人，以糖尿病性腎病(Diabetic nephropathy)占多數。透析病患的增加與糖尿病性腎病有關，因此，應早期注意糖尿病的預防及治療。

    談到糖尿病合併症的腎病的診斷，主要是糖尿病有3大合併症，網膜症、神經障礙、腎臟障礙。糖尿病性腎症，糖尿病發病10年以上，慢慢形成。最先出現微量白蛋白，其後為顯性蛋白尿、腎病症候群，最後至末期腎臟衰竭。但最近病患出現並不是如上述的過程的也有，而是先有輕微蛋白尿後很快就惡化，轉變為末期腎臟衰竭。此點可能就是將來要研究的糖尿病性腎病發生機轉的課題。

    其次如何發現糖尿病性腎病，首先要檢查血清肌酸酐(Creatinine)，使用Creatinine計算出腎絲球濾過率（An estimated glomerular filtration rate：eGFR），可以評估糖尿病性腎病的嚴重度。其次重要的就是檢查尿液中，有無出現微量白蛋白，或尿蛋白，這與腎臟機能的嚴重度有關。另外糖尿病患心臟血管的合併症也有密切關係。因此，糖尿病患，不僅要注意腎病，同時要注意伴隨的合併症。糖尿病患要作定期的腎臟病的檢查。

    談到腎病的進行，要觀察檢尿的結果及Creatinine的變化，如果Creatinine升高，表示eGFR在降低，此點要認真評估。

    談到糖尿病性腎病的預防及治療，一旦診斷為糖尿病，要做種種有關糖尿病的治療（集學的治療）。不僅要服藥，同時還要做飲食療法及運動療法，按規定實施，如此，才能預防將來腎病的發作。如果這樣做下去，有的病患，早晚會發生腎病，這時候的治療，主要還是要好好控制血糖，同時服用抑制腎素-血管張力素系統(Renin-angiotensin system：RAS) 的藥物，或ACE阻礙藥血管緊張素轉換酶（Angiotensin converting enzyme：ACE）抑制劑，也是高血壓藥，使用這些藥物主要是降低尿蛋白的排泄及降低血壓。

    血壓管理的目標值，歐美與日本稍為不同，日本規定要降到130/80mmHg以下。如果使用RAS或ACE藥物不能完全降低血壓，可能還要加上Ca拮抗劑或利尿劑等降血壓的藥物。如此下來，糖尿病患服用很多種藥物，這時要看那種藥物最重要，開處方，要有重要與否的順序，重要的藥物一定要開，同時按時服用，不重要的藥物，視情況使用。

    此類病患多數為高齡者，也有脂質異常的問題，控制脂質異常，不僅對糖尿病，同時對合併症的預防同樣重要。控制脂質異常，可以減少，發生腦中風及動脈硬化的意外事故。最近的研究顯示，糖尿病的治療，除控制血糖及血壓外，控制脂質異常，同樣重要。為了控制這3種異常，應按時服藥。但為了老年人服藥的順從性(Adherence)，應將這3種藥物，造成合劑 (Mixture)， 此點很重要。

    談到糖尿病性腎病，最近新的研究方向。目前尚無新的藥物出現，但有新的研究藥物，如 Bardoxolone methyl，這是美國研發的新藥，對2型糖尿病合併有CKD第3期初期治療有效，但使用到後來發生心臟衰竭及體液貯留等合併症因而停止使用。本劑有阻止eGFR低下的作用。日本則繼續研究 Bardoxolone methyl，希望能改進。其作用主要在活化NRF2的轉錄因子，如此，可以抗氧化及抗炎症作用。另外一種候補新藥Pentoxifylline，日本沒有，是在國外研發出來，據說有效。幾年後，可能會有幾種新藥推出治療糖尿病性腎病。