談日本腎臟病患的血壓管理－阿水

腎臟與血壓有關，當腎臟機能惡化時，會發生高血壓，這種高血壓稱為腎性高血壓。始果高血壓繼續下去，腎臟會受到傷害，稱為高血壓性腎症。如果時間久了就會變成腎硬化症。當腎臟機能低下時，體液總量（Body Fluid）會增加很多，這也是造成高血壓的原因，也就是形成惡性循環。

其次談到體循環，鈉與水的排泄。如果腎臟機能正常時，即使喝了很多水或攝食很多食鹽，該要排出的，都會排泄出去。如果腎臟機能不正常時，就不能把水和鹽排出去，引起體液量存留，導致循環血液量增加，血壓也升高。

談到腎衰竭與高血壓的關係，當腎臟機能惡化時，體液量就會升高，循環血漿量及心搏量（Stroke volume）也會增加，最後血壓也升高。最近有人認為交感神經過度興奮與血管擴張能的低下與腎臟機能惡化有關。

當腎臟機能惡化，濾過率降低時，不能將水及鹽過濾，這時成為食鹽感受性，因而血壓會升高。

談到日本高血壓學會及腎臟學會推出指引。高血壓學會的指引於2014年改訂。按這個指引來解釋，對於慢性腎臟病的血壓，應控制在130/80mmHg以下。如果慢性腎臟病，不具有蛋白尿，對於年青人、中年人，血壓可以控制在，140/90 mmHg以下。

日本對於慢性腎臟病合併有蛋白尿，血壓要控制在130/80mmHg以下，那是有原因的。這是在1980年代研究後發現，如果有腎臟病的高血壓病患，血壓高到160/100mmHg，不把它降下來，GFR就會惡化。因此，日本要規定要把血壓降到甚麼程度，經各種研討後，始決定要降到130/80mmHg以下。但也不能降得太低，如收縮壓，不能低於110mmHg以下。

其次CKD病患使用RAS阻滯劑，即腎素-血管收縮素系統（Renin-angiotensin system：RAS），尤其有慢性腎臟病患，合併有蛋白尿時，RAS阻滯劑效果很好，同時，還有保護腎臟的作用。其原理為對於出球(efferent) 小動脈的擴張作用大於對入球(afferent) 小動脈腎臟輸出細小動脈的擴張，使腎小球內壓降低有關。

但要注意，對高齡者使用RAS阻滯劑，尤其ARB藥物血管收縮素受體阻斷劑（Angiotensin receptor blocker:ARB）的使用時要特別注意。

常常有高齡者腎功能惡化時來掛急診，如果要使用ARB，應從小劑量開始使用。然後慢慢增加劑量，其餘監測也很重要。本文所指高齡者，為後其高齡者，也就是75歲以上後期高齡者。此類病患要特別注意，多數病患有進行性的動脈硬化。

其次談到利尿劑的使用。如果腎臟機能低下時，又有高血壓，可以適當使用Thiazide利尿劑。其原因就是有慢性腎臟病的病患，通常水及鹽不易排泄，如果使用血管擴張劑很難降低血壓，如果不從改善體液著手，很難改善血壓，因此，此類病患要使用Thiazide利尿劑。

Thiazide利尿劑的使用方法，從小劑量開始使用，慢慢降低血壓。

談到慢性腎臟病合併有高血壓的生活指導。如果在夏季，因為常流汗，可以暫停使用ARB及ACE阻滯劑。2015年觀念認為，對於慢性腎臟病後期病患，如G3b以後病患，應使用Ca拮抗劑來治療，較ARB及ACE阻滯劑更理想。談到食鹽的攝取，如不是高血壓病患，每日食鹽的攝取，在8公克以下，如果有高血壓病患每日食鹽的攝取，在6公克以下為原則。