阿水

談到日本的黑色素瘤(Melanoma)，是很有特徵的皮膚癌。歐美的白種人與黃種人的黑色素瘤有很大的差別。在日本，近10年，皮膚癌增加2倍以上。黑色素瘤病患增加，曾經1年增加1,500人，現1年增加3,000人。

  發生年齡，比一般癌症更年青，於30~40年代發生最高峰。男女發生並沒有差別。但發生部位有其特徵，日本黑色素瘤有半數以上發生在腳底及指甲部位。而白種人在顏面容易發生，日本人也有在顏面發生，也就是容易晒到太陽部位容易發生，此點，日本人與白種人類似。

  黑色素瘤增加的原因，雖然本病患，為年青人發病，但日本社會為高齡化社會，另外一種原因，日本人喜歡戶外活動，晒太陽，加上醫學上治療的進步，常把病患集中治療，同時好統計資料。

  臨床上黑色瘤的肉眼變化：

1.大小在6mm以下，還不算黑色瘤。

2.超過7mm以上，要注意，如有輪廓不規則，或不清楚。

3突然變大，或鼓起來，都可懷疑。.

如有上述情形，黑色瘤的可能性就會很大。病患應轉介到皮膚專科醫師。

  談到治療，從前對黑色瘤做生檢（Biopsy），但現在要建立黑色瘤手術範圍大小，需要測定黑色瘤的厚度，如此，可做全摘生檢，這種治療在增加。

  最近皮膚專科醫師，常使用 皮表透光顯微鏡(Dermoscopy)，簡稱為皮膚鏡，可以早期診斷皮膚癌。尤其皮膚鏡使用於黑色瘤檢查在手掌及腳底，指紋較清楚，不長毛的部位，有皮丘及皮溝部分互相交錯。黒子（mole）其黑色素（Melanin）分佈在皮溝部位，而黑色瘤分佈在皮丘，此點比較好分辨。

治療主要切除，如同乳癌切除，而做前哨淋巴結切片（Sentinel Lymph Node Biopsy）檢查淋巴結，有沒有癌細胞轉移。

  談到皮膚癌轉移部分，多數在皮膚及淋巴結，內臟方面轉移順序為肺臟、肝臟、 大腦及骨骼。

  藥物治療的適應症為再發病例、進行病例及不能切除病例。

  談到治療藥物，對於黑色瘤的治療藥物，近40年來僅有1種抗癌治療藥物，為Dacarbazine，在國外為2011年，日本於2014年，有2種新的抗癌劑推出：

1. 新的免疫療法，為免疫Check point 阻礙劑。從前的免疫療法，效果不明顯。而現使用免疫Check point 阻礙劑，效果明顯，改變了治療方法，抗PD-1抗體，為Nivolumab，商名OPDIVO，為基因重組藥物，因本劑的推出改變了皮膚癌的治療，現有一個問題，就是藥價很貴。主要作用為被癌細胞抑制的T細胞，恢復元來的攻擊能力。T細胞有剎車（Brake）及加速器（Accelerator），如癌細胞把剎車蓋住，T細胞就不能向癌細胞攻擊。使用Nivolumab治療，癌細胞蓋不住剎車，T細胞會向癌細胞攻擊，如能再踩加速器，T細胞會繼續向癌細胞攻擊。如此，簡單說明，使讀者容易瞭解。

談到治療效果，如果未曾使用其它藥物治療，而開始使用Nivolumab治療，有4成有效，如果曾使用其它藥物治療，現開始使用Nivolumab治療，約有3成有效。據說日本人的效果可能沒有那樣好。有人經治療後可以活得更久。

美國未使用抗PD-1抗體以前，曾研發出，抗CTLA4抗體，為Ipilimumab，使用後能活2年有22%，而此類病患，經10年後多數還活著。

上述治療，可能抑制癌細胞作用，也就是人要與癌症和平共存。

2. 治療基因突變的治療藥物，為BRAF阻礙劑，也是標靶治療藥物。

黑色瘤的病患有BRAF基因突變，因而研發出BRAF阻礙劑，但日本人有BRAF基因突變不多，約有25~30%，歐美白種人有倍數發生。BRAF阻礙劑，在日本有2種核准使用，Vemurafenib 及 Dabrafenib。

BRAF阻礙劑與免疫Check point 阻礙劑黑色素效果不太一樣。BRAF阻礙劑開始使用時，效果明顯，但效果持續6個月，如果效果要能持續，還要加上MEK阻礙劑. ，為Trametinib，才能延長效果。

  談到免疫Check point 阻礙劑的使用方法因為這種病患不是很多，可能會有半數病患使用，免疫Check point 阻礙劑。如有BRAF基因突變，發生腫瘤的量較多，進行會比較快，因此，要使用效果明顯的標靶藥物治療。如果治療效果會比較差，要改換藥物，如何切換免疫Check point 阻礙劑的問題，此點可能要費一點時間，加以研究。

  日本的專家對於使用免疫Check point 阻礙劑後的副作用還沒有很多經驗，使用起來要特別小心。其副作用有6種：

1.點滴時起反應（Infusion reaction）。

2間質性肺炎。.

3.肝臟障礙。

4.下痢、大腸炎。

5.皮膚障礙。

6.內分泌異常，如甲狀腺及腦下垂機能低下。

  所有情況都可能發生副作用，如果不小心，可能會導致，致死後果。

  使用BRAF阻礙劑，發生副作用，最難處理為，發生有棘細胞癌（ Spinocellular carcinoma） 的皮膚癌，尤其單獨使用時，白種人發生2成有棘細胞癌，如果與MEK阻礙劑合併使用，就可克服。另外還有副作用，如關節炎、肌肉痛及皮疹等，與其它藥物有不同的副作用。

關鍵字：皮膚癌治療的進步