談高血壓引起心臟病的診斷與治療 @ 阿水

心臟是高血壓主要標的器官，重要的是在診療高血壓病患時，一定要評估有無心臟病，以決定如何治療高血壓。如果高血壓病患已罹患心臟病，不管血壓的數值有多高，是會發生心臟血管疾病很高的一群。高血壓引起的心臟病有左心室肥大引起的心臟肥大，心肌梗塞或狹心症的缺血性心臟病，其它還有心房顫動和期外收縮等心律不整都可在高血壓的病患出現。此類心臟病，血壓越高，越持久，就越容易發生。

    談到高血壓最先出現的病變，就是心臟肥大。對心臟病的診斷，在做臨床檢查時，所有高血壓病患要做的檢查就是心電圖和胸部X光檢查，由此可以評估有無心臟肥大。在病歷方面，如有心臟衰竭，會出現氣急或呼吸困難，下肢的浮腫；如有狹心症，則有胸痛或胸部的壓迫感；如有心臟衰竭，則有心悸的心律不整，其它在身體檢查時注意心律不整，頸靜脈曲張及下肢浮腫等都可幫助診斷。如果還要進一步檢查，心臟超音波檢查，本檢查在日本高血壓學會也推薦使用。從超音波檢查可以查出左心室的肥厚與重量，收縮功能與擴張功能，同時還可評估瓣膜的異常和心房直徑。更進一步的檢查有冠狀動脈CT（Computed tomography）檢查，目前在日本很流行的檢查，本檢查可以發現冠狀動脈的狹窄、鈣化及Plaque，但本檢查要使用顯影劑，不能作為常規檢查。還可做心臟MRI(Magnetic resonance imaging)，可以詳細評估心臟的形態。臨床上，通常做上述影像診斷，如果對病患懷疑有缺血性心臟病，又有自覺症狀，或者還有動脈硬化的病患，另外病患要求做影像診斷時都會做影像檢查。冠狀動脈CT檢查，要使用顯影劑，不保證沒有侵襲性，宜做腎功能檢查後慎重評估後而再做。如果懷疑有缺血性心臟病或心律不整，要做運動負荷的履帶式運動心電圖(Treadmill Test)，更進一步做霍特24小時心電圖檢測儀(Holter Electrocardiography)。如果再有懷疑可做心肌閃爍掃描（Scintigraphy），有時視情況還要做冠狀動脈造影檢查。

    其次談到懷疑有心臟衰竭的檢查，雖然臨床症狀及影像檢查就可診斷，但是使用生物標記( Biomarker)以測定血漿中BNP（B－type natriuretic peptide）。BNP在腎臟衰竭時會升高，心臟衰竭時同樣會升高。

    談到治療，高血壓合併有心臟病的病患，為高危險群，必須很小心治療，同時仔細觀察其經過情形。在生活習慣上要限制食鹽或減量，限制飲酒，禁煙等。其次就是藥物治療。主要就是好好控制血壓，如果有心臟肥大，要能持續降下血壓。雖然所有降壓劑都有使肥大的心臟縮小，但視藥物，其功效稍為不同。通常ARB、 ACE抑制劑及鈣拮抗劑的效果比較好，故做為第一選擇藥物。

    談到缺血性心臟病的治療，按日本高血壓醫學會新的指引（JSH2009），狹心症與心肌梗塞後應分開來治療。首先談到有狹心症的病患應使用β阻斷劑或長效的鈣拮抗劑。但是冠狀動脈痙攣的病患的第一選擇藥物為長效性的鈣拮抗劑，β阻斷劑要小心使用。如果降壓效果不明顯時還要追加ARB或ACE抑制劑。

談到心肌梗塞的治療，本病患的血壓控制，通常比較嚴格，目標血壓為130/80mmHg，第一選擇藥物為β阻斷劑及RA系抑制劑，如果血壓沒有降到目標值，可以追加長效性的鈣拮抗劑或利尿劑。如果心機能低下的病患，可以使用醛固酮受體拮抗劑（Aldosterone receptor antagonist）。

談到心臟衰竭的治療使用RA系抑制劑、β阻斷劑及利尿劑配合使用為標準的治療。醛固酮受體拮抗劑也是很好的治療藥物，如果血壓沒有降下來可以追加長效性鈣拮抗劑。如果RA系抑制劑與醛固酮受體拮抗劑合併使用時，要注意血清中的鉀，如果有腎功能障礙時更要小心使用。最近的證據(Evidence)顯示，不僅對輕度的心臟衰竭，即嚴重的心臟衰竭同樣有降低死亡率的效果。剛開始治療時，如果嚴格控制Renin-angiotensin系時，很可能會使血中鉀升高，因此本劑使用早期，應檢查血液中的鉀。

談到高齡老人在增加，因此心律不整的心房顫動也增加，其處理，首先談到有持續的慢性心房顫動，脈搏跳動較快的病患，為控制心跳，可使用β阻斷劑，或Verapamil、 Diltiazem等非Dihydropyridine系的鈣拮抗劑。另一方面，從心房顫動的觀點，曾做過幾種臨床研究顯示，RA系抑制劑較為有效的證據(Evidence)，因此宜使用RA系抑制劑，以降低血壓。如果有了心房顫動很容易引起腦血栓，如果有了藥物可以預防固然很好。但是從高血壓的大規模試驗顯示ARB可使心房顫動減少的數據。可惜ARB預防心房顫動並沒有好的結果出現，此點今後還有需要加強研究。最重要的就是把血壓控制住，並使得剛才提到的做超音波檢查，使心臟形態的變化抑制到最低限度。