阿水

腹瀉（Diarrhea）從醫學上而論，其定義是大便的重量增加，每日排出200~250公克以上。但實際臨床上，常與便的軟化、液狀化及排便的次數等自覺症狀為根據而稱呼的多見。診察腹瀉病患，要注意急性發作，也就是2週以內；或者是慢性，也就是繼續1個月以上；或其中間型，即遷延型。從腹瀉的症狀及持續時間，在診斷上就會不一樣。

   談到腹瀉的鑑別診斷時，宜避免做所有的檢查。首先要做的是，要有一個念頭可能罹患的疾病，再從病歷及身體檢查所見，始做其它檢驗室的檢查。但是檢查後的確定診斷，並不是很高，因本疾患的進行性及其緊急性，不要錯過治療時間。同時要考慮病患最後轉介及預後的嚴重性，在診斷時也要考慮進去。

   因此對腹瀉的病患最初要處理的，並不是腹瀉的時間，而是注意病患的嚴重與否。如果有大量的水樣性腹瀉持續，導致血壓降低、頻脈、口乾舌燥、皮膚粘膜乾燥，就要考慮有脫水現象。脫水的特徵，就是皮膚的充實（Turgor）的低下。這個意思就是用手指抓起皮膚，當皮膚放下時，不會立刻恢復正常，先有皺紋，等一會兒才會恢復正常。

   談到脫水時補充水分的方法，觀察病患能否可以口服水分，如果可以，補充含電解質和醣類補充液。但是使用運動飲料，所含的電解質濃度較低，所含的醣類較高，因此對腹瀉同時有脫水的病患並不是很好的補助水分來源。還要注意的是，除了補充水分外，注意低鈉血症和低鉀血症。

   當病患因脫水而補充口服水分時，會經常上上廁所，因此有的病患就不敢喝水。應告知病患，脫水的危險性，因此要求喝少量的水，同時要經常喝，喝的水不要太冰冷。如果不能口服液體時，那就得經靜脈補充液體。因喪失的液體，在於腸液及細胞外液，因此注意補充鉀及碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）。

   如果有劇烈的腹痛或腹部的異常所見或高熱，還要對症治療，有必要時還要住院治療。例如急性腹瀉，容易發生於病毒性腸炎，有噁心、嘔吐等上消化道的症狀，就不能口服，有必要輸液及使用制吐劑以減輕症狀。在腹瀉時，腸蠕動會增加，因此會出現腹痛的情形。使用止痛藥時，抗膽鹼(Anti-cholin)藥經靜脈注射。但要特別小心，因使用抗膽鹼藥止痛後，腹膜炎等基礎疾病的診斷可能會疏忽，在下止痛劑前，應好好做鑑別診斷。

   其次談到急性腹瀉，大部分為受到感染而引起，多數病患會自然而癒。在這種情形之下，處理就是對症療法，可以說因診斷而檢查是不需要。因腹瀉能夠檢查腹瀉的致病菌，通常有沙門氏菌（Salmonella）、腸炎弧菌（Vibrio parahaemolyticus）、幽門螺旋桿菌（Campylobacter）及病原性大腸菌。在食物中毒申報中最常發生的有第1位諾羅病毒（Norovirus），第 2位幽門螺旋桿菌（Campylobacter），第 3位沙門氏菌（Salmonella），第 4位腸炎弧菌（Vibrio parahaemolyticus），第 5位腸道出血性大腸菌。同時有可能罹患結核，或者耶爾辛氏腸炎桿菌（Yersinia enteritis），是一種細菌感染。如已投予抗菌藥時，還要考慮難治梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile），也是很重要的致病菌。

   其次談到分泌性腹瀉與侵襲性腹瀉，因為病態的差異可說很清楚，治療方法也不同，因此要鑑別診斷。在小腸因分泌異常的分泌性腹瀉；因侵襲細菌引起大腸粘膜異常的侵襲性腹瀉。也就是有多量的水樣性腹瀉及脫水的症狀，大便檢查沒有白血球，可能是霍亂（Cholera）或毒素原性大腸菌（Enterotoxigenic E. coli：ETEC）引起的分泌性腹瀉。

   這種分泌性腹瀉由於消化道荷爾蒙或腸毒素（Enterotoxin）的作用，使得消化道的粘膜的分泌亢進及不能被吸收的溶質，在腸道內過剩殘留，引起水分的吸收障礙。除此之外類癌( Carcinoid) 、VIP產生腫瘤，VIP瘤（VIPoma）又名「致腹瀉性胰島細胞瘤（Diarrheogenic islet cell tumor）、霍亂Cholera、鞭毛蟲感染症（Giardia lamblia）、 梨形鞭毛蟲 感染引起的腹瀉，其它還有醣類消化吸收障礙、顯微鏡的大腸炎及重金屬中毒也可引起。

   如果是次數多而少量的腹瀉，有粘液便、腹痛，大便檢查有白血球為侵襲性腹瀉，可能發生的原因有痢疾（Dysentery）、腸道出血性大腸菌、幽門螺旋桿菌（Campylobacter）、沙門氏菌（Salmonella）的感染症，偽膜性腸炎等抗生素引起的大腸炎、阿米巴痢疾（Amoebic dysentery）等引起，要考慮可能是侵襲性腹瀉。這種感染在經驗上，馬上會投予抗菌藥，這樣並不是很好，有很多病患會自然治癒。

   通常因細菌性食物中毒引起的腹瀉，要聽取家屬或同一集團內的發生情形，並注意潛伏期，可能引起的食物，以預測致病菌。例如潛伏期較短的由30分~6小時，可能是葡萄球菌的毒性引起的腹瀉，如果是5~24小時後引起的為腸炎弧菌( Vibrio parahaemolyticus)，如果是8~20小時後引起的為難治梭狀芽孢桿菌(Clostridium perfringens)引起的腹瀉。

   另一方面幽門螺旋桿菌（Campylobacter）是攝取雞肉或雞蛋後2~5日間發生，沙門氏菌（Salmonella）也是攝取雞蛋或肉類後7小時~3日內發病。

   其次談到慢性腹瀉與急性腹瀉不一樣，不容易自然治癒，因此要使用藥物治療。但致病因素有許多種，治療方法也不一樣，因此鑑別診斷很重要。首先要瞭解引起慢性腹瀉的代表性疾病，如果是感染引起的有難治梭狀芽孢桿菌( Clostridium difficile) 、結核病、阿米巴痢疾（Amoebic dysentery），如果是炎症引起的有潰瘍性大腸炎、克隆氏症（Crohn's disease）、顯微鏡大腸炎、放射線腸炎。最近常見的是藥物引起。目前有許多高齡者，服用多種藥物，會發生多種藥物引起腹瀉的藥物有，含有鎂製劑、質子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitors：PPI)，H2受體阻抗劑（H2 Blocker），輕瀉劑、膽汁酸製劑、5-氨基水楊酸（5-Aminosalicylic Acid）、前列腺素（Prostaglandin）製劑、ACE阻礙藥、β- Blocker、毛地黃、Furosemide、Metformin、NSAIDS、秋水仙素(Colchicine)、抗菌藥都有可能引地腹瀉。

   其它還有胃切除、膽囊摘除，或手術後引起的短腸症候群，大腸癌及胰臟癌合併的腹瀉，甲狀腺功能過高合併的腹瀉，狼瘡（lupus）等，還有膠原病引起的腹瀉，食物過敏引的腹瀉都考都要考慮進去。另外過敏性腸症候群及機能性腹瀉的情形，發生頻率都很高，都要考慮進去。

   談到慢性腹瀉的診斷，對慢性腹瀉，與急性腹瀉同樣，多數從病歷及身體診察所見，就可得很多資料，首先要判斷嚴重度。注意使用藥物的經過，曾經做過的手術，在國外發病的情形，過去曾罹患過同樣的腹瀉否，惡化因子及有關食物的問題，聽取這些病歷，可以預測很多疾病。如果病患有血便或粘液便，要考慮腸的炎症性疾病，也可能是罹患內分沁疾病或膠原病。如果能夠排除器官性疾病，可能就是機能性的消化道障礙。如果能夠懷疑甲狀腺機能亢進或糖尿病，可先檢查血液，如此做便可省掉很多消化道的影像檢查。

   診斷腹瀉主要是要觀察大便是重要的。如果是粘液便，可能是炎症性，如果是大量的水樣便為分泌性，如果是脂肪便為脂肪性腹瀉。大便在顯微鏡下觀察，及從電解質的數據，可以詳細分類。

   如果是炎症性腹瀉，有必要做大腸內視鏡的檢查。如果是分泌性腹瀉確認有無受到感染，必要時還要使影像檢查或荷爾蒙的測定。脂肪性腹瀉可能是慢性胰臟炎或吸收不良症候群，導致小腸的吸收障礙，因此有可能小腸有病變，要做顯影檢查及胰臟外分泌的檢查。另外大腸癌也會引起腹瀉。

   上述器官性的腹瀉被否定時，就要考慮機能性的消化道障礙，其中發生率最高的是過敏性腸症候群（Irritable bowel syndrome:IBS）。這種IBS，按國際定義，Rome Ⅲ，在過去3個月，每週有3日以上，有腹痛或反覆腹部不舒服，因排便症狀會減輕，或排便次數會有變化，同時便的形狀的變化也會發生，其中有兩種就可認為本疾患。另外IBS的便的形狀可分為4種副形態（Subtype）:便秘型、腹瀉型、混合型、不能分類型。

   IBS的治療，要改善生活習慣病的便秘及控制腹瀉及控制內臟的知覺、刺激及腸內細菌叢都是很重要。