阿水

談生物製劑的有效性與問題

從前談到治療類風濕性關節炎，要做到根本的治療，或者治療到痊癒那實在是很困難的事。但目前開發出生物製劑，可以把類風濕性關節炎的自然經過加以改善，即緩解。可以把類風濕性關節炎的炎症完全控制，因而可以消除類風濕性關節炎對關節的破壞，或者完全免除其他器官的傷害，這樣的變化可以說變化很大。換句話說現可把治療類風濕性關節炎從根本改變。

所謂生物製劑，並不是用化學合成的物質，而是使用生物學上自然產生的一種蛋白質，而利用此蛋白質。可分為抗體製劑與受體製劑，就是抑制會破壞關節的分子，對這樣的分子使用單株抗體，這是其中一個方法。另外一種方法就是製造受體，本來破壞關節的分子會與體內關節的受體結合，但生物製劑的受體，可以偽裝，與此等分子結合，達到治療的目的。

目前日本使用的生物製劑共有4種，在2003年首先淮予使用生物製劑Infliximab，商品名為Remicade。日本在2003年，即前一年使用上述藥物於克氏症(Crohn's disease)，而於2003年正式使用本劑於類風濕性關節炎。本劑的主要標的為腫瘤壞死因子（Tumor Necrotizing Factor；TNF），為炎症性細胞激素（Inflamatry Cytocaine），是一種單株抗體製劑。其後再研發出同樣以TNF為標的的另一種單株抗體製劑稱為Adalimumab（ADA)，商品名Humira。另一種，以TNF為標的細胞，但是以其受體為製劑的稱為Etanercept，商品名Enbrel。即抑制TNF的作用，目前日本已淮予使用上述3種生物製劑。

　　另外一種，目前使用於類風濕性關節炎的有，作用於細胞白介素第六因子（Interleukin-6以下稱IL-6）受體的單株抗體的製劑，以抑制IL-6。以上4種生物製劑已於2010年 9月 20日使用至今，日本的健保准予使用。

　　在日本生物製劑的使用原則是按日本風濕學會的使用準則（guideline）。例如通常使用於類風濕性關節炎的治療藥，是一種口服藥，無效時，那就得改換生物製劑。通常使用的製劑為Methotrexate(MTX)的免疫抑制劑。如果使用MTX 有3個月，類風濕性關節炎並不能控制，例如好幾個關節還是腫大，還是有發炎。關節照了X光片，還是有關節破壞的情形發生。在這種情況下就適合生物製劑。

　　基本的使用原則是，治療類風濕性關節炎前階段使用MTX，如果沒有效，那就要加上使用Infliximab。從臨床藥物使用經驗得知，不管使用那種生物製劑，還是與MTX合併使用，效果會比單獨使用生物製劑來得好。

但是以IL-6為標的生物製劑Tocilizumab，則可以單獨使用，不知甚麼理由不能與MTX合併使用，此點要與病患溝通。總之，與MTX併用其反應會有不一樣。由於TNF阻礙劑在臨床上已使用10年以上，並沒有發現有任何副作用，因此是可以長期使用的藥物。但是生物製劑的價錢很高，因此要長期使用可能會有困難，最好使用一年後就停藥。國外及日本的研究報告指出Infliximab使用半年後病情穩定就可以停藥，有一半的患者停藥後病情就能控制。但是其它的藥物並沒有研究出這種情形。

談到使用生物製劑的副作用，可大別於概分為兩種，一種就是過敏反應。例如本劑做皮下注射時，有人會出現紅腫。本製劑又分為點滴製劑和皮下注射製劑，點滴製劑有Infliximab及tocilizumab，其餘兩種為皮下注射。這種過敏反應有皮下注射局部的紅腫，或者點滴靜脈注射時發生全身性的反應，如發熱、頭痛、不舒服，或者發生蕁麻疹，嚴重時會像休克一樣的症狀。另外一種的標的為炎症性細胞激素，這又與各種的免疫反應有關，因此如果把它抑制，就容易產生副作用而引起感染症，如肺炎、蜂窩性組織炎、結核病，或者非定型抗酸菌症等都要注意。另外談到使用本劑發生腫瘤的情形，因為有抑制腫瘤壞死因子，很可能產生腫瘤，到目前為止並不認為是絕對安全。很可能對一部份腫瘤會升高其發生率，如惡性淋巴腫。還有一點要注意的就是生物製劑使用於人體後有一部份人會產生抗體，效果會降低。