阿水

最近進入高齡化社會，再加上生活習慣病，尤其是糖尿病患增加，造成血管硬化的病患同樣增加，如冠狀動脈、腦血管以及下肢動脈硬化。阻塞性動脈硬化的血管腔內治療也變成很普及。

本來阻塞性動脈硬化的治療，曾經是使用手術治療，但是現在老年人罹患本疾患的多，且合併症也多，若使用全身麻醉，危險性很高。使用血管腔內治療，尤其是上了年紀的老年人，危險性很低，侵襲性也低，因此目前多使用這個方法治療。實際使用血管腔內治療時，不必全身麻醉，使用局部麻醉，要穿刺的部位放入2-3mm的管子，治療完畢後不會留下任何疤痕，手術後第二天就可出院。

本來這種治療是使用導管治療，冠狀動脈對經皮冠狀動脈血管整形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty：PTCA)，與經導管冠狀動脈擴張術（Percutaneous Coronary Intervention：PCI）的治療。因為冠狀動脈疾病的病患，同樣會發生全身性動脈硬化。做冠狀動脈顯影時，會發現下肢的動脈也同樣發生動脈硬化，因此對末梢血管同樣使用血管腔內治療。

當冠狀動脈治療時，會使用PCI，做PCI時通常使用小腿的血管，當導管通過時，會發現腸骨動脈已發生動脈硬化的病變。同時發現有冠狀動脈疾病的病患，約有2-3成會發生全身性的動脈硬化。如有末梢動脈硬化的病患，比起沒有末梢動脈硬化的冠狀動脈病患，前者預後不良。因此，如果同時罹患動脈硬化疾病和冠狀動脈疾病，要同時治療，可以延長壽命。

血管內腔治療的技術是從大腿或小腿將很細的管穿刺進去，但是病變的不同，做法(Approach)會不一樣。病變的部位分為三大部分,分為腸骨動脈(Iliac artery)、膕動脈或稱大腿膝窩動脈(femoropopliteal arteries)、膝下動脈（Infrapopliteal arteries）。通常腸骨動脈、大腿膝窩動脈有跛行病例會比較重要，膝下動脈會導致嚴重的缺血。治療方法，就是使用氣囊導管(Balloon catheter)穿刺後，因氣囊導管有管腔，可使用很細的鐵絲，即微導線（Guidewires） 通過，因氣囊導管前端有氣囊，到達病變部位後停住，打氣使氣囊膨脹，就可使狹窄的動脈擴張，或者使用支架，使狹窄的動脈擴張。

因腸骨動脈血管的直徑在2-3mm，太細，不能使用一般動脈用的支架，只好使用冠狀動脈的支架，但日本的健保不付費。因此，目前在日本，基本上還是使用氣囊加以治療。

膝下動脈的血管的直徑同樣在2-3mm，雖然可以使用冠狀動脈的支架，日本的健保不付費，還是多使用氣囊治療。

另一個在技術上還有一個問題，動脈病變的形態，如果狹窄的血管，還有血流通過，顯影劑可以顯示血液通過的情形，若要通過微導線就比較容易。但是如果動脈完全阻塞，微導線要通過，必發生困難，如果一定要做可能發生血管破裂。在這種情形之下還是要轉介到外科。

其次談到腿部的動脈硬化與心臟冠狀動脈硬化的不同點。從病變的長度而論，心臟是比較小的器官，因此血管的病變在數mm至1-2cm，但是下肢動脈的長度，約在70-80 cm，將近1 m，治療的範圍頗廣。腿部動脈病變的部位約在10-20cm，這樣的長度一定要治療， 但是冠狀動脈的病變就要1-2cm，就會感覺很長，如果完全阻塞後放了幾支支架後還是會阻塞，此類病患最好做繞道手術（Bypass）。對下肢的動脈可使用長的鎳鈦諾(鎳和鈦的非磁性合金) nitinol stent 支架。使用本支架對腸骨或大腿膝窩動脈病變的效果很好，有95%的成功率，因此和外科手術的效果差不多。

通常對下肢的重度動脈阻塞，造成潰瘍或壞死，那就要做外科的血行再建術。但是如果有跛行症狀，走路時腿部會疼痛，休息後又會好轉，雖然有病，但其生活並沒有太大的影響，此類病患宜使用藥物療法。

最後談到血管腔內治療要做到甚麼程度的問題，首先要保留萬一內科治療不盡理想，還可以做手術。因此，不要隨便放入支架，萬一要做外科手術時會發生困難。如果硬做血管內治療，事先要多做顯影劑檢查，反而傷到腎臟，或者使用導管，使血管損傷，破裂，甚至死亡。因此血管內管腔治療宜選用病患及其適應症，不要冒然行之。

    談到內科治療最常用的藥物為Bayaspirin有抗血小板的作用。對跛行症狀可使用Pletaal，但有的病患服用後發生心悸、臉紅，頭痛等副作用，不願意使用，可改換使用EPA（Eicosapaentaenoic Acid，即二十碳五元不飽和脂肪酸）。

    對開業醫師要注意的就是，凡是腿上有了疾病來看診的病患，可能同時罹患全身性動脈硬化疾病，因此要好好使用降血壓劑，高脂血症的藥物，以及控制糖尿病。同時檢查冠狀動脈疾病，決定週邊動脈疾病(Peripheral arterial disease：PAD)的預後。

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