阿水

目前日本因病毒性肝炎引起的肝硬化有7~8成，尤其是C型肝炎引起的特別多。因為C型和B型肝炎的治療大致上已確立，由病毒性肝炎引起肝硬化的情形，可能會快速的減少。但是最近常提到的脂肪肝炎後轉變為肝硬化可能會增加。也就是與酒精性同樣的肝硬化可能會增加。

   首先談到肝硬化為何會形成腹水的問題，因肝臟製造白蛋白（Albumin）的量會減少，血液中的膠質滲透壓會降低，這是第1點。因肝硬化門靜脈的血流會不順暢，因此消化道會鬱血，滲透壓會升高，在腹腔的自由空間（Free space）容易貯存水分。同時，靜脈系統的鬱血阻滯會發生，循環血漿量會減少，腎臟的水分血流量也會減少，此點在治療時應考慮進去。治療時想辦法，阻止膠質滲透壓下降，不使腹水貯留到腹腔，首先要升高白蛋白，然後還要限制食鹽。

   現在要提高白蛋白，使用的是支鏈氨基酸（Branched-chain amino acids：BCAA)，不會在肝臟代謝，可以在肌肉代謝。如果長期服用，血清中的白蛋白會慢慢升高，同時會改善肝病患的預後。在日本曾在此方面做過大規模的臨床試驗，確實可以改善肝病患的預後。因此有了肝硬化後，應使用胺基酸製劑，使其保持正常白蛋白的量，此點很重要。補充白蛋白要住院，通常病患的白蛋白降得很低的時候使用利尿劑時，要注意一面補充白蛋白，一面使用利尿劑。對門診病患長期追蹤觀察，基本的使用胺基酸製劑及利尿劑。

   當病患有腹水時，循環血液量在腹腔內鬱積，而減少腎臟的血流量，也就是腎素”系統(Renin-angiotensin-aldosterone, RAA system)是亢進。因此使用抗Aldosterone，但是這時有效時間可能要2~3日以後的事。因此，日本合併使用抗Aldosterone製劑及亨利氏環利尿劑（Loop diuretics），然後觀察小便的量，再調整劑量。

   談到使用上述方法治療腹水，在日本有一半的病患有效，因此，有的病患會有抗藥性，治療時使用增加抗Aldosterone的劑量，再加上Loop diuretics，如果Loop diuretics增加劑量，會導致電解質不平衡，如果無效，可改用小劑量的Thiazide利尿劑，通常加Thiazide利尿劑1~2mg，就會有利尿的情形出現。

   如果病患發生低鈉血症，降到125mEq/L以下，可以使用抗Vasopressin阻礙劑。但本劑對改善鈉離子有效，對腹水的控制並沒有明顯的效果，可能以後還會推出新的利尿劑。

   如果使用利尿劑，沒有明顯的效果，因腹水使得日常生活很不方便時，那就要使用腹部穿刺。但是穿刺並不是一次就要把腹水放光，因為腹水放太多，等於把白蛋白損失掉。首先放1公升或 2公升的腹水，這時使用利尿劑是否會有效。因為穿刺後腹腔的腹壓會下降，使用利尿劑會有效的情形發生。因此最初不要放太多腹水，同時還要檢查腹水，有無發生特發性腹膜炎。

   通常排放腹水，1公升或 2公升並不會有問題，病患的腹部很大的時候，大概有5~6公升的腹水，如果把它穿刺排放掉應該是沒有問題。此類病患要住院治療，因為穿刺後還要補充白蛋白及電解質。抽掉的腹水經濃縮後，使用靜脈送回體內，是一種腹水濃縮還流。這種做法首先要有濃縮的儀器，好比血液透析。這時要注意，有無細菌感染而產生內毒素（Endotoxin）。這時要注意的是檢查腹水的性狀，然後才能還流。另外一個方法是，不做穿刺，在腹腔內放入管子，將腹水直接輸入靜脈，也就是腹膜－靜脈分流術（Shunt）。其做法就是在腹腔內置入管子，將此管子經皮下輸入頸靜脈。如此做可將血管外的體液送回靜脈可增加循環血液量及血流量，但是還是要擔心發生肝性腦症及彌散性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulation：DIC）。

   在腹水中還有碎片（ Debris），從前容易阻塞血管，最近市面上出售的對回路附有幫浦的裝置，使得能去除碎片，可以使腹部還流順暢。這樣的做法可使腎血流量增加，腎臟移植後發生，腎臟衰竭的情形減少。這種做法可提高病患的生活品質。

   由於肝硬化，有了上述治療`的進步，預後也大幅改善。從前發生肝硬化後會發生肝衰竭或食道靜脈瘤的出血而死亡。但現在對於肝衰竭的治療，因處理腹水的進步，同時對食道靜脈瘤，內視鏡治療的進步，使得肝硬化的預後改善很多。但是肝臟癌的發生還是一個問題。目前對治療肝硬化，要注意白蛋白的補充，但也不能吃太多，否則氨（Ammonia）會升高，因此對營養的補充還是要請營養師來參與，並加以指導。